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贫血是血液透析患者最常见的并发症之一，显著增加心血管事件及死亡风险，严重影响血液透析患者的生活质量和生存。

血液透析患者合并贫血的病因

● 内源性红细胞生成素（EPO）缺乏：EPO是人体肾脏分泌的一种肽类激素，能使骨髓生成红细胞的量增加，提高血红蛋白含量，增加血液携氧、供氧能力，如果肾脏功能受损，EPO就会分泌不足，造成贫血。

● 铁缺乏：非透析CKD患者缺铁发生率≥50%，接受透析的患者比例更高。缺铁的原因包括隐血失血、感染、全身炎症状况、外科手术、静脉穿刺、继发于铁调素浓度升高的吸收受损、以及透析、透析装置保留血液等。据估计，由于这些因素，血液透析患者每年可能会损失≥2000毫克的铁。

● 微炎症状态。

● 尿毒症毒素。

● 继发性甲状旁腺功能亢进。

● 透析不充分。

● 血液透析失血。

● 合并其他疾病引起的贫血，如痔疮、消化道出血等。

正确诊断血液透析患者贫血的病因，规范评估与监测，合理使用抗贫血药物治疗，是血液透析患者贫血治疗的重要内容。

血液透析患者贫血的监测

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贫血的监测内容

血常规、网织红细胞、铁状态（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血清铁）、超敏CRP（评估微炎症状态）。对不能明确贫血原因的，应行维生素B12、叶酸、粪隐血，必要时行骨髓穿刺查找贫血病因。

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监测频率

● 血常规和网织红细胞：血液透析未合并贫血者，至少每3个月检测1次；合并贫血者，至少每月检测1次。如有用红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗，建议每月检测1次。如果在治疗过程中，出现贫血症状和体征，应及时检测。

● 铁代谢指标：红细胞生成刺激剂（ESAs）和／或铁剂治疗前。ESAs诱导治疗阶段和维持治疗阶段贫血加重时，每月检测1次。血红蛋白比较稳定的情况下，每3个月检测1次。

血液透析患者贫血的监测与治疗靶目标

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血红蛋白

建议Hb≥110g/L，但不超过130g/L。依据患者年龄、透析方式、生理需求及并发症情况进行药物剂量的个体化调整。

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铁状态

建议维持铁蛋白：200~500μg/L，转铁蛋白饱和度（TSAT ）20%~50%。

血液透析患者贫血的治疗

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ESAs的应用

● 血液透析患者血红蛋白＜100g/L时开始ESAs治疗，避免其血红蛋白降至90g/L 以下。

● ESAs初始剂量：根据血红蛋白浓度、体重和临床情况决定ESAs初始治疗的剂量。通常情况下ESAs初始剂量应为每周50~150IU/kg，每周1~3次，皮下或静脉注射；

● ESAs剂量调整：根据血红蛋白水平和血红蛋白变化速度及血红蛋白监测频率调整ESAs剂量。

初始治疗时血红蛋白增长速度控制在每月10~20g/L；若每月血红蛋白增长速度>20g/L，应减少ESAs剂量的25%。若每月Hb增长速度＜10g/L，应将ESAs的剂量每次增加20IU/kg，每周3次，或10000IU，每2周3次。

当血红蛋白达到115g/L时，应将ESAs剂量减少25%；当血红蛋白升高且接近130g/L，停用ESAs。

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铁剂的应用

● 铁剂种类：常用铁剂包括蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁等：蔗糖铁最为安全，且次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。

● 给药途径：血液透析患者优先选择静脉铁剂；铁状态评估结果显示缺铁不显著的患者，也可口服补充铁剂，包括硫酸亚铁、枸橼酸铁、富马酸亚铁等。

低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂

（罗沙司他）

根据体重选择罗沙司他起始剂量，透析患者为每次100mg（体重45~60kg）或120mg（体重≥60kg)，每周3次口服给药，建议从小剂量开始。

罗沙司他剂量调整，在起始治疗阶段，建议每2 周监测1次血红蛋白水平，随后每4周监测1次血红蛋白。应根据血红蛋白水平对罗沙司他的剂量进行调整。

输血治疗

在病情允许的情况下尽量避免输注红细胞，以减少输血反应的风险。

本文图片来源：摄图网

作者介绍

李双喜

海军军医大学第一附属医院

肾内科 副主任医师

简介：医学博士，住院医师规培导师。擅长慢性肾脏病的防治，原发性及继发性肾炎肾病的诊治，终末期肾脏病的替代治疗。现担任中国老年保健医学研究会老年肾病防治分会委员，上海市杨浦区医学会第八届理事会肾脏病专业委员会委员。发表多篇学术论文，所在团队获得上海医学科技奖二等奖，获得2022年肾脏病诊疗思维大赛一等奖。

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