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导读

要知道，婚姻登记信息管理系统的全国联网，也就是从2018年才开始实现部、省数据的及时交换。在此之前，全国婚姻登记机关都不具备婚姻登记全国联网审查功能，你结个婚都不能确保对象是否在外省已经有了配偶。所以，什么是中央？中央就是拥有统一国民身份的每个个体。

图源 网络

这是2022年《政府工作报告》（以下简称《报告》）的第四篇解读，主要涉及国家对中央政府自身的任务排布。从数量来看，在几级政府中，中央的任务是最多的，而且几乎都是统筹性的工作。这些工作大致可以分为三大类，一是国家基本安全，二是产业转型升级，三是社会保障体制。

由于任务量太大，我只能在整体介绍的基础上，挑一些我比较感兴趣的任务来讨论一下。透过这些任务，我们可以清晰地窥见中央在建立新型统筹体制这项大事上的布局和努力。

1.灰犀牛？

首先来看看国家基本安全领域的任务。《报告》对此的整体要求是“推进国家安全体系和能力建设”，这个提法在《国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》有比较具体的表述：“坚持政治安全、人民安全、国家利益至上有机统一，以人民安全为宗旨，以政治安全为根本，以经济安全为基础，以军事、科技、文化、社会安全为保障，不断增强国家安全能力。完善集中统一、高效权威的国家安全领导体制，健全国家安全法治体系、战略体系、政策体系、人才体系和运行机制，完善重要领域国家安全立法、制度、政策。”基本上是无所不包了。

第一，经济安全。《报告》提出，增强国内资源生产保障能力，加快油气、矿产等资源勘探开发，完善国家战略物资储备制度，保障初级产品供给；保持物价水平基本稳定。都说经济是基础，基础不牢地动山摇。而作为基础的基础，初级产品供给保障是一个重大战略性问题。这不是我说的，去年12月底中央农村工作会议已经提出了这个命题，特别是再次强调“中国人的饭碗任何时候都要牢牢端在自己手中，饭碗主要装中国粮。”

图1：初级产品

所谓的初级产品，是指人们通过劳动，直接从自然界获得的、尚待进一步加工或已经简单加工的产品，包括农产品、能源、矿产等，是整个经济最为基础的部分。其中的初级农产品更是跟每个人息息相关，包含粮食、肉类、水产品等。我国对于初级产品的进口占比不低，其供应的重大缺口有可能演变成为“灰犀牛”事件，存在巨大风险隐患。疫情触发重要大宗商品的全球性紧缺，以及由此导致了原材料价格急剧上涨。同时，我国经济正面临需求收缩、供给冲击、预期转弱这三重压力，而且生产要素的相对优势出现了变化，资源环境承载能力达到了瓶颈，初级产品供给保障变得越来越紧要。

在初级农产品领域，国内粮食基本上还可以实现自给自足。2019年，我国三大谷物（稻谷、小麦、玉米）自给率达到98.75%；但存在结构性缺口，大豆等农产品对外依存度还较高，2020年达到83.7%（《中国农业产业发展报告》）。由于大豆长期产不足需，我国在2020、2021年继续实施了大豆振兴计划。

实际上，粮食安全也可以归为社会安全的范畴，你想，饭都没得吃，这个社会还能安全吗？这两年国家对粮食安全格外重视，中央要求各地必须把丢荒的耕地找出来，然后种上粮食，而且最好是能种两造的就不要种一造。这个要求当然是有道理的，只是苦了地方干部，在欠发达地区是找不到人来耕种，因为农业基础设施太差，田实在太难种；在发达地区，比如广州，好多耕地早就成了事实上的工业用地或者道路，如何复垦？

今年的一号文件明确提出两条工作底线，其中之一就是要“牢牢守住保障国家粮食安全”。《报告》当然也提到粮食安全，但是强调“保障国家粮食安全各地区都有责任，粮食调入地区更要稳定粮食生产。”这就给那些工业发达地区提出了不小的挑战。

2.练兵备战

第二，社会安全。《报告》提出，推动乡村振兴，确定160个国家乡村振兴重点帮扶县；强化国家乡村振兴重点帮扶县帮扶措施。共同富裕的短板在乡村，持续推动乡村振兴工作，体现了中央对农村社会稳定与发展的高度重视。农村不稳，农村不发展，城市社会也不可能安全。需要指出的是，乡村振兴并不是要逆城市化的历史潮流而动，而是要为那些暂时进不了城或者不想要进城的农民提供一个能够维持生活尊严的空间。

第三，军事安全。《报告》提出，全面深化练兵备战，坚定灵活开展军事斗争，捍卫国家主权、安全、发展利益。党的十九届五中全会提出，全面加强练兵备战，提高捍卫国家主权、安全、发展利益的战略能力，确保2027年实现建军百年奋斗目标。军事国防，这也许是中央最为重大的任务了，特别是考虑到当前不安定的国际形势。

《报告》提到要“坚定灵活开展军事斗争”，不免让人浮想联翩。如何理解呢？其实练兵备战本身也是军事斗争，尤其是围绕海峡两岸的练兵备战。去年12月，国防部发言人在总结一年来台海军事斗争时公开透露，解放军常态环岛组织轰炸机、侦察机、歼击机等开展巡航，常态抵近台岛周边组织多军兵种力量联合战备警巡，常态在台岛附近海空域组织联合对海突击、联合对陆打击、联合防空作战等实战化演习，实际出动飞机架次比民进党当局炒作的数量只会多不会少。

第四，文化安全。《报告》提出，提升国家通用语言文字普及程度和质量。文化安全涉及的内容很多，国家通用语言文字的普及是最为基础的一项。所谓文化安全，本质上是文化认同，提升国民对国家尤其是中央的文化认同，这是建设现代国家的基本诉求，特别是对于多民族国家来说，尤为重要。

第五，生态安全。《报告》提出，加强生态环境分区管控，科学开展国土绿化，统筹山水林田湖草沙系统治理，保护生物多样性，推进以国家公园为主体的自然保护地体系建设，要让我们生活的家园更绿更美。

以上是关于国家基本安全领域，中央所要承担的任务。我想重点讲讲生态安全中的国家公园体制建设，一方面是因为经常带孩子到各种公园逛，对公园建设的话题比较感兴趣；另一方面则是因为前几年一直关注林权改革的问题，做了一些研究。当时我就非常反对变相私有化的集体林权改革，因为林地和耕地不同，不能仅仅考虑经济效益，更要考虑生态安全的功能，规模化经营管理而不是分林到户更有利于发挥林地的生态作用。

实际上，从这些年的实践来看，分田到户所造成的耕地碎片化也无助于提升耕地的经济效益，所以我们才强烈呼吁当下的农地改革应当走再集体化的道路。当年我反对林地的变相私有化，提出把更多的集体林地国有化，这与近年来国家推行的国家公园体制建设的思路是一致的。

3.国家公园

2013年中央提出建立国家公园体制，2015年启动试点建设。2018年，中共中央印发了《深化党和国家机构改革方案》，规定组建国家林业和草原局，加挂国家公园管理局牌子。2019年，中办、国办印发的《关于建立以国家公园为主体的自然保护地体系的指导意见》明确规定，我国自然保护地未来将按生态价值和保护强度高低依次分为国家公园、自然保护区、自然公园3类；国家公园建立后，在相同区域一律不再保留或设立其他自然保护地类型。

国家公园保护等级是最高的，其目标是要把生态系统最重要、自然景观最独特、自然遗产最精华、生物多样性最富足的部分纳入国家公园体系实行严格保护。2021年10月12日，习近平总书记在《生物多样性公约》第十五次缔约方大会领导人峰会上发表主旨讲话，宣布中国正式设立三江源、大熊猫、东北虎豹、海南热带雨林、武夷山等第一批国家公园。这五个国家公园，总面积约23万平方公里。

如果说集体林权变相私有化的改革，问题的根源在于产权碎片化与森林作为整体性的生态公共产品之间的矛盾，那么相类似的，很多地方的自然保护地也存在因为地域和部门分割而难以实现整体性生态保护的问题。建立国家公园，从中央层面整合各种类型的保护区，有助于打破这些地域和部门限制，建立统一规范高效的管理体制。

先来看三江源国家公园，这是中国第一个国家公园体制试点。2015年，中央深改组第十九次会议审议通过了《中国三江源国家公园体制试点方案》，由此开启了中国国家公园的建设探索。三江源国家公园的范围有12万平方公里，是世界上面积最大的国家公园，青海省层面成立了公园管理局，下设长江源、黄河源、澜沧江源三个园区管委会，对源头所在的治多县、曲麻莱县、玛多县、杂多县等4县进行大部门制改革，将国土、林业、环保、水利等县级主管部门一体纳入管委会，整合下设为生态环境和自然资源管理局，同时将县森林公安、国土执法、环境执法、草原监理、渔政执法等执法机构，也纳入管委会整合下设为资源环境执法局一家。

机构整合之后，实现了整个国家公园在省级层面的统筹管理，由原来的“九龙治水”变成了现在的“一块牌子管到底”，大大强化了生态保护的效果。据调查，三江源国家公园试点后，三江源头生态系统退化趋势得到初步遏制，水资源总量逐步增加，植被盖度明显提高，藏羚羊数量由1980年代的不足20000只恢复到现在的70000多只。

4.熊猫与虎豹

接下来看大熊猫的例子。2016年，中国宣布了保护大熊猫的新目标：整合四川、陕西、甘肃三省的大熊猫自然保护区，试点建设大熊猫国家公园。任何一个物种要生存下来，都需要具备基因的多样性，大熊猫自然也不例外。过去中国已知的1864只野生大熊猫，被分割成33个孤立种群，其中18个个体数量少于10只的种群，因为缺乏基因交流的多样性，具有灭绝的高度风险。

由中央出面统筹设立大熊猫国家公园，目的就是打破行政藩篱，弥补管护缺失，将破碎化的栖息地重新串联成片，给大熊猫一个更大更完整的家园，以基因交流的多样性保障大熊猫的种群健康。试点后，大熊猫国家公园将原来69个自然保护地连为一体，使13个相对独立的大熊猫局域种群连成一片，明显改善了自然生态系统的连通性。

再来看东北虎豹的例子。东北虎、东北豹曾经广泛分布于我国东北山区，但是由于森林采伐、开矿采石等原因，野生东北虎豹种群和栖息地受到损害，到1990年代末期几乎销声匿迹。过去东北虎豹保护地多部门、多行政区管辖，生态系统被条块化分割，区域内工矿企业、公路铁路等穿插，栖息地碎片化问题突出，压缩了野生动物生存空间。2017年，东北虎豹国家公园体制试点开启，横跨吉林、黑龙江两省，规划面积14065平方公里。原来各类自然保护地只占东北虎豹栖息地的39%，建立国家公园后，保护了90%以上的栖息地，使东北虎豹的定居、繁殖和扩散通道得到系统保护。

国家公园试点以后，实行三级垂直管理体制，即管理局、分局、保护站，变过去的碎片化管理为整体保护、系统修复、综合治理。通过试点推进，黑龙江、吉林两省先后将涉及国土、水利、林业等7个部门1612项行政职能，移交给东北虎豹国家公园管理局。

要知道，保护东北虎豹不只是保护这两个物种，更是为了保护好连通的栖息地、健康的植被结构和完整的食物链。虎豹被认为是典型的“伞护种”，保护了虎豹就像撑起了一把大伞，能够保护整个生态系统的生物多样性。据了解，国家公园试点以来，森林覆盖率高达97.74%，森林蓄积量增加到2.23亿立方米，生态修复总面积达4万多公顷，保存着东北温带森林最为完整、最为典型的野生动物种群。

中央统筹的意义就在于围绕重大事项，打破地域和部门的碎片化治理格局，形成整体性的解决方案。如果不是中央出面统筹，单独依靠地方来完成这些工作，难度是非常大的。当然，中央统筹并不意味着所有事情都要中央亲力亲为，中央的关键作用在于顶层设计核心目标与核心规则，进行跨区域和跨部门的协调，以及提供财政支持和有效监管。从国家公园体制建设来看，具体的管理工作是由省级层面来执行的。正如我在上一篇解读中提到的，有效的国家统筹体制是中央统筹和省级统筹的分工配合。可以认为，国家公园体制是一项具有鲜明意义的系统性统筹工程，它的价值不仅仅是自然生态层面的，而且也是国家制度现代化层面的。

5.产业转型升级

第二个大板块是产业转型升级。我在前几篇解读中提到，产业政策至少应该是省级层面要干的事情，当然，这里有一个前提，那就是中央需要在全国的层面思考和统筹整体的产业发展政策。各省的统筹是在中央统筹的框架下，结合各省实际情况重新进行政策细化。从《报告》的任务排布来看，中央的产业政策统筹主要聚焦于如何推动产业转型升级，以及与此相配套的科研体制改革。

《报告》提出，启动一批产业基础再造工程项目，促进传统产业升级，加快发展先进制造业集群，实施国家战略性新兴产业集群工程；着力培育“专精特新”企业，在资金、人才、孵化平台搭建等方面给予大力支持；推进质量强国建设，推动产业向中高端迈进。从这些表述来看，中央对于当前全国的产业结构显得忧心忡忡，对整体产业的自我定位只是中低端。如果产业尤其是制造业无法实现转型升级，向中高端迈进，中国的高质量发展就不可能实现。但是产业发展有其自身规律，如果违背规律，大规模上马所谓的新兴产业，大跃进式的更新或扑杀中低端产业，不仅很难实现真正的转型升级，反而可能造成严重的经济社会问题。

如何在更新中低端产业和扶持中高端产业之间进行有效的平衡与整合，在产业转型升级和社会转型升级之间实现充分的匹配与牵引，这也许是中央层面迫切需要处理的经济统筹工作。

《报告》重点提到了要着力培育“专精特新”企业，并以此作为产业转型升级战略的重要抓手。这是“专精特新”被首次写入政府工作报告，按照工信部的定义，“专精特新”即专业化、精细化、特色化、新颖化。“专精特新”企业是专注于细分市场、创新能力强、市场占有率高、掌握关键核心技术、质量效益优的中小企业。其中一些企业通过聚焦主业、强化创新，在专门领域练就“独门绝技”，在产业链上拥有一定的话语权，逐渐成长为“小巨人”企业。

大力发展中小企业，尤其是培育“专精特新”企业，这自然是推动产业转型升级的重要举措。但是培育“专精特新”企业一点都不容易。在全国人大代表、蓝光控股集团董事局主席杨铿看来，“专精特新”企业产业化投入高、竞争强，对绝大多数中小企业来说，能够稳定盈利、成功造血已经非常困难；加上市场、资金、数据等要素资源欠缺，中小企业凭个体力量难以应对长周期的挑战。因此，出台“专精特新”配套政策显得极为重要，特别是在金融支持、人才培养和产业生态等方面的政策。

另外，《报告》还提出，加大研发费用加计扣除政策实施力度，将科技型中小企业加计扣除比例从75%提高到100%，对企业投入基础研究实行税收优惠，完善设备器具加速折旧、高新技术企业所得税优惠等政策，这相当于国家对企业创新给予大规模资金支持。

在支持产业走出去方面，《报告》提出，推动与更多国家和地区商签高标准自贸协定；坚定维护多边贸易体制，积极参与世贸组织改革。在当前不安定的国际形势下，尤其是受疫情绵延不断的影响，如何平衡好内循环和外循环的关系，对中央来说确实不是一项容易的事情。

6.卷起来！

与产业发展相配套的是科研体制的改革，毕竟产业的转型升级离不开各个层面的创新，而创新离不开科研。《报告》提出，加强国家实验室建设，推进重大科技项目实施；改革完善中央财政科研经费管理，提高间接费用比例，扩大科研自主权；实施科技体制改革三年攻坚方案，强化国家战略科技力量，发挥好国家实验室和全国重点实验室作用，推进科研院所改革，改进重大科技项目立项和管理方式。

《报告》提到要加强国家实验室建设，要扩大科研自主权，这些当然都是重要的问题。实际上还有一个也许更为致命的问题，《报告》似乎没怎么涉及，那就是科研体制如何有效服务于产业发展而不是服务于没多大实质意义的科研成果。

作为一个社科研究者，我看到太多的科研经费除了转化为几篇不接地气的学术论文或政策报告之外，几乎对解决现实问题、改善现实世界起不到任何作用。学者们拿着国家发的工资，争夺各个层级的项目，甚至不断承接地方政府的横向课题，但是却很少有人能够真正脚踏实地开展研究，真正了解问题背后的复杂机制，真正提出卓有成效的解决方案。大多数学者关注的焦点无非是能不能发几篇顶刊文章，能不能拿到国家项目，以此来寻求职称的晋升和更多的头衔。

我以为这只是社科研究的悲剧，直到后来我的师弟机缘巧合进入到一个大科学装置的研究机构，他跟我说，理工科的研究也是挺卷的。让他和我都感到惊奇的是，花了国家大量资金的大科学装置，几乎都是与产业隔绝的。换言之，这些大科学装置主要是科研人员在使用，使用的成果主要是发表国外的顶刊文章以及拿更多国家重大研究项目，而企业却用不了这些大科学装置，因为不对外开放。如果我们投那么多钱搞大科学装置，仅仅只是为了发表顶刊，而不能服务于现实中的产业发展，那我觉得实在是太浪费了。当然，通过实验做基础研究也是需要的，但是大科学装置的价值不应当止于此。

据了解，正是基于对现有大科学装置难以服务产业而产业发展对此又有巨大需求的背景，深圳决定自己动手，搞一个主要服务于产业发展的大科学装置，并为此专门成立了深圳综合粒子设施研究院，“面向国民经济主战场和世界科技前沿”，“服务集成电路、生物医药、先进材料和先进制造等大湾区高新技术产业”。深圳特立独行的做法，在北京方面引发了不少争议甚至反对。不过看来深圳是下了决心，非搞不可，那我们就拭目以待，看看效果如何吧。

不论是社科研究，还是自科研究，上面说的各种卷，并不能简单责怪于研究机构和研究人员。从根本上讲，是我们的科研体制出了问题，这也是为什么中央要坚决“破五唯”的原因。如果整个科研管理体制都导向于表面的成果和虚荣心，而不是导向于现实世界的优化，那么，卷是自然而然的后果。从这个意义上讲，科研体制的改革还真得需要中央来统筹。

7.统筹的手法

第三大版块是社会保障体制。上一篇解读，重点讲的就是这块内容，当时提到，大部分的社会保障内容都还没有实现省级统筹，除了职工养老保险。《报告》对中央要承担的社会保障任务，除了职工养老保险的全国统筹，另外就是加快医疗保障的全国统筹（除了基金之外）。

《报告》提出，稳步实施企业职工基本养老保险全国统筹。中国的职工养老保险制度是1990年代建立的，从最初的县级统筹起步，逐步提高统筹层级。之所以要尽快推全国统筹，并不是因为基金整体不足。以2021年为例，全国企业职工基本养老保险基金收入约4.4万亿元，基金支出约4.1万亿元，基金运行总体平稳。据财政部副部长余蔚平说，目前企业职工养老保险基金滚存结余4.8万亿元，可支付月数在14个月以上，养老金按时足额发放有保障。

之所以推全国统筹，是因为省际之间的经济发展水平、人口年龄结构等方面存在比较大的差异，各省的养老保险基金结构性矛盾日益突出。经济发展水平高、人口老龄化程度低的省份，基金结余多，而经济发展水平低、人口老龄化程度高的省份，基金支出压力很大。在全国范围内统筹调剂使用基金，有助于缓解这个问题。

2018年，国家建立实施了基金中央调剂制度，适度均衡各省之间的基金负担，迈出了全国统筹的第一步。到2020年底，各省都实现了基金的省级统筹统支，这就为全国统筹奠定了基础。2018-2021年，中央调剂制度实施四年间，共跨省调剂资金6000多亿元，其中2021年跨省调剂的规模达到2100多亿元，有力支持了困难省份确保养老金按时足额发放。从今年1月开始，企业职工基本养老保险全国统筹，也就是对基金进行统收统支。

中央也明确表示，全国统筹制度实施以后，将建立中央和地方政府的支出责任分担机制，中央财政对养老保险的补助力度不会减小，将保持稳定性和连续性。2020年，中央财政安排企业职工基本养老保险补助经费5827亿元（2022年中央补助城乡居民养老保险的经费也只有1468亿元）。同时，还将继续划转国有资本充实社保基金，进一步做大做强战略储备基金。截至目前，中央层面共划转93家中央企业和中央金融机构国有资本总额1.68万亿元充实到社保基金。

在此基础上，地方政府的支出责任将更加明确，各级政府的责任都将进一步压实。同时，全国统筹以后，通过加强对养老保险政策、基金管理、经办服务、信息系统等方面的统一管理，将有利于进一步提升整体保障能力，增强制度的统一性和规范性，更好地确保养老金按时足额发放，为参保企业和参保人员提供更加便捷的服务。

比如说，按照现在省级统筹的标准，省内跨区域流动人员不再需要办理转移接续手续，退休时由待遇领取地集中归并。实行全国统筹之后，国内跨省流动人员也不需要再办理转移接续手续，这对于我国跨省流动的1.25亿人口来说是一大利好。

从职工养老保险的全国统筹体制来看，中央的统筹手法主要有三种。第一种是直接从中央财政中拿钱出来补贴，这是难度最小的统筹手法。第二种是从央企和中央金融机构划拨国有资本来充实社保基金，这种统筹手法稍微复杂些，但是也名正言顺，毕竟是央企。这里实际上就体现了国企对于提升中央统筹能力的关键作用，毕竟大多数时候有钱就有统筹能力。

第三种是从富有的省份划拨基金给到困难的省份，也就是中央统收统支，这是最难的一种统筹手法，本质上是对央地关系的权责重构。富有的省份要更多地支援困难省份，虽然富有省心里不满：凭什么我靠自己本事赚到的钱要去支持那些困难省。但是困难省大量的青壮年劳力都在富有省就业，富有省的发展实际上离不开困难省的支持。因此，从发展伦理意义上讲，把富有省多出来的社保基金匀一些出来给困难省，也有其合理性，只是这种合理性很难通过富有省和困难省私下的谈判来实现，而只能通过中央的统筹来实现。

8.统一医保目录

在医疗保障方面，《报告》分配给中央的主要有三个方面的任务。首先是推动医疗资源下沉。《报告》提出，推动优质医疗资源向市县延伸，提升基层防病治病能力，使群众就近得到更好医疗服务。这一点前几篇解读已经讨论的比较多，这里就不展开了。

其次是“推进药品和高值医用耗材集中带量采购”。这项改革最早是从三明开始的，后来中央全方位推动集采，包括省级层面和全国层面的，先是药品，然后是高值医用耗材。国家医保局组建以来，共开展6批国家组织的药品集中带量采购，共采购234种药品，涉及金额占公立医疗机构化学药品年采购总额的30%，按集采前采购金额计算，累计节约费用2600亿元以上。在高值医用耗材集采方面，冠脉支架中选结果实施满一年，中选产品年度采购量169万个，达到协议采购量近1.6倍。人工关节平均降价82%[1]。人民群众的药品和医用耗材负担显著减轻，得到了社会各界和人民群众的普遍好评。这项制度非常好，本质上是中央通过国家医保局代表所有的病人和药企展开集体谈判，从而大幅度降低医保负担和个人负担。

第三项是完善跨省异地就医制度。《报告》提出，完善跨省异地就医直接结算办法，实现全国医保用药范围基本统一；把更多常见病等门诊费用纳入医保报销范围，住院费用跨省直接结算率达到60%。具体来说包括两方面，一是实现全国医保用药范围基本统一，二是跨省异地就医直接结算。

各省的医保目录有差异，直接影响跨省就医的结算。2019版的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》明确规定，各地应严格执行药品目录，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，应在3年内逐步消化。消化过程中，各省应优先将纳入国家重点监控范围的药品调整出支付范围。按照国家医保局的规定，各省要确保2022年6月30日之前完成全部消化工作。2022年3月25日，国务院《关于落实〈政府工作报告〉重点工作部门分工的意见》第39条明确要求，今年12月底前要实现全国医保用药范围基本统一，这预示着全国统一的医保药品目录即将到来。

当然，这里讲的是“基本统一”，关于民族药品、治疗性医院制剂、地方标准的中药饮片三类药品，由各省根据当地的基金负担能力及用药需求，经相应的专家评审程序纳入本省基金支付范围，相应的支付管理办法由省级医疗保障部门自行制定。因此，对于药品目录，全国统一的药品范围包括西药、中成药及有国家标准的中药饮片。目前，2021版药品目录中，共包括西药1486种，中成药1374种，目录统一后，这2860种药品之外的西药、中成药将无法再使用医保基金支付。

9.跨省就医

接下来是关于跨省异地就医直接结算，对于病人来说，这当然是极好的一件事情，但是这个事情分析起来其实很复杂，不是简单的“越方便越好”。在以前，病人如果要跨省就医，一般需要在参保地开转诊证明，然后自己预先垫付就医费用，最后持相关票据回参保地报销，这显然是很费劲的。为了解决这个问题，中央从2016年开始启动异地就医直接结算政策，当年的《政府工作报告》就提出“加快推进基本医保全国联网和异地结算”，按照“先住院、再门诊；先省内异地、再跨省异地”的思路分步实施。

现在，跨省异地就医住院费用直接结算服务已覆盖全国所有省份、所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员。截至2021年11月底，所有省份和新疆生产建设兵团已启动普通门诊费用跨省直接结算，覆盖全国97.6%的统筹地区。当然，异地就医直接结算的具体实践中，还是会存在个别的不顺畅问题。比如技术问题，包括系统网络不畅通、医保刷卡频繁报错、找不到专业人员解决问题等；比如备案流程不够清晰、备案手续繁杂、认定标准不统一、结算存在“待遇差”等。

还有一大问题是不少需要异地就医的病人办理转诊备案时遭遇阻力。这种情况一般发生在医保基金负担相对比较重的欠发达地区，担心异地就医加大自身的基金负担，同时也是为了防止“小病大看”。这些担心不无道理。一般来说，选择跨省就医的都是跨到发达地区的大医院，这些医院的就诊费用往往要比参保地高出很多，而这些医保支出又是由参保地来承担，自然会给参保地的医保基金造成更大的负担。

我们以媒体报道的一个案例来说明[2]。黑龙江省的楚婷（化名），在给父亲处理赴京就医的过程中，就遇到了上述几乎所有的问题。2021年8月，她父亲在当地县医院被诊断为左肺鳞癌。楚婷随即开始办理赴京就医手续，却在转诊备案时遇到阻力。“县医院转诊到市医院，市医院又转到省级三甲医院，三甲医院坚称本院可以收治，不同意转到北京的医院。”无奈之下，她只好返乡，带父亲辗转几家医院尝试，最终托关系才完成备案。

在北京手术出院后，由于系统故障，当天未能直接刷卡结算，说是因为黑龙江省医保系统升级所致。一个多月后，系统升级好了，还是没办法直接结算，楚婷再次与家乡医保局沟通，对方查询后表示，“系统更新期间，入院备案已被北京医保信息部门删除。”两地协调重新录入信息后，问题终于在12月27日得到解决。这背后反映的是各地经办系统与国家医保信息平台的对接依然不顺畅。

楚婷发现，报销额度高于自己的期待，咨询医生后得知，术中使用的吻合器等器械都是进口的，有的在黑龙江不能报，但在北京却可以。这是因为“直接结算”按照就医地支付范围及标准进行报销，如果是“手工（回老家）报销”则以参保地目录为准，两个地方的目录可能存在差异，两种结算方式就会产生“待遇差”。更高的报销额度，意味着黑龙江老家那边的医保基金需要承担更多的支出。实际上这还没有算在北京手术的整体医疗费用要比在老家那边的费用高出的部分。如果是颠倒过来，即楚婷的老家（参保地）在北京，然后她父亲到黑龙江手术，采取直接结算的模式，报销额度就会比较低，总体费用也会比较低。当然，这种情况不太可能发生，毕竟好的医疗资源都集聚在发达地区。

那么，如何来看待跨省异地就医直接结算这件事呢？首先，最关键的是医疗资源的配置应当更公平一些，各省差异不大的话，那么多数人在省内就可以完成就医而不用千里迢迢跑到条件更好的外省。其次，今年实现全国医保用药范围基本统一之后，跨省报销的待遇差问题有可能得到缓解，但是这还只是涉及药品，还有医用耗材的报销差异问题。第三，如果医保基金还是做不到全国统筹，那么就医费用和医保报销费用的差异始终会是横亘在参保地和就医地之间的一个尴尬问题，除非全国范围内能实现“同医同价”，同样一种手术或门诊，收费都是一样的，那么在哪里看病对医保支出来说就没有差别，但是要做到这一点实在太困难。第四，更重要的是做好分级诊疗，将更多优质的医疗资源下沉到县域基层，让绝大多数病患都可以在县域内得到较好的诊疗，而不需要跑到省市大医院，只有这样才能真正减少医保支出和个人支出。

10.财政资金直达

前面讲到，统筹能力在很大程度上取决于财政能力。分税制改革之后，中央的财政能力大幅度提升，这为其开展统筹工作创造了基本的条件。我在前几篇解读中一直强调要建立“以县为主、央省统筹的国家治理体制”，其中最为关键的就是要搭建与此相匹配的财政分配体系。从《报告》来看，似乎也能感觉到中央在这方面的努力，最明显的就是建立财政资金直达机制。

《报告》强调了对地方的财力支持，今年中央对地方转移支付增加约1.5万亿元、规模近9.8万亿元，增长18%、为多年来最大增幅。相比之下，今年安排中央本级支出增长3.9%，其中中央部门支出继续负增长。保持中央本级财力是很有必要的，这是强化中央统筹能力的基本保障。当然，因为经济形势不算太好，《报告》要求各级政府必须艰苦奋斗、勤俭节约，中央政府和省级政府要带头。《报告》提出，中央预算内投资安排6400亿元，政府投资更多向民生项目倾斜，加大社会民生领域补短板力度。

《报告》指出，过去一年中央建立了常态化的财政资金直达机制，将2.8万亿元中央财政资金纳入直达范围；今年中央财政要将更多资金纳入直达范围，省级财政也要加大对市县的支持，务必使基层落实惠企利民政策更有能力、更有动力。

2020年6月，国务院常务会议确定新增财政资金直接惠企利民的特殊转移支付机制，即财政资金直达机制。当年的《政府工作报告》已经提出，财政赤字规模比去年增加1万亿元，同时发行1万亿元抗疫特别国债（利息由中央财政全额负担，本金由中央财政偿还3000亿元，地方财政偿还7000亿元），应下达地方的1.7万亿元全部转给地方，建立特殊转移支付机制，资金直达市县基层、直接惠企利民，主要用于保就业、保基本民生、保市场主体，包括支持减税降费、减租降息、扩大消费和投资等。

按照财政部副部长许宏才的说法，这是特殊时期采取的特殊做法，是宏观调控方式的制度创新，是积极财政政策的重要内容。中央建立了直达资金台账监控系统，实现全覆盖、全链条监控，确保资金下达和资金监管同步“一竿子插到底”。同时，中央要求省级财政部门要当好“过路财神”，及时将资金全部下达到市县，也要将更多的自有财力下沉基层，不做“甩手掌柜”。而市县财政部门要科学安排财政支出，强化公共财政属性，以民生为要，努力做到应保尽保。

这种特殊的转移支付机制是在保持现行财政管理体制不变、地方保障主体责任不变、资金分配权限不变的前提下，按照“中央切块、省级细化、备案同意、快速直达”的原则来开展的。“中央切块”就是中央按照有关的因素分配到省，“省级细化”就是省级要按照直达基层的要求提出分配方案，省级本身不能留，全部提出分配到市县的方案。“备案同意”，就是省级财政要将分配到基层或者直达基层的方案报财政部备案同意。许宏才副部长强调，备案同意并不是管甲县多还是乙县多，不是干预具体的分配，而是看是不是具体落实了当“过路财神”的要求，省级有没有截留，是不是全部分到了基层市县。“快速直达”，就是备案同意后，限时让省级部门将资金下达基层，尽早发挥资金的作用。

11.常态化

直达机制压缩了资金在中间环节的滞留时间，2020年用20天左右时间将九成以上的直达资金下达到位，效率显著提高。从资金使用情况看,截至2020年8月中旬,在1.7万亿元当中已经形成实际支出5097亿元,其中市县基层支出4888亿元,占比95.9%（全年来看则超过了96%）,体现了资金直达基层的政策效果。市县两级,市级占14.5%,县级占81.4%,另外省级支出4.1%。

省级之所以还有一些支出，主要是按照养老保险省级统筹的要求,养老保险的补助经费要实行省级统筹,基层的养老补助资金也是要统筹到省级列支,即基层的养老支出也反映在省级。省级支出当中还有一些是普惠金融发展专项资金,用于对疫情防控重点保障企业贷款贴息,由于贷款贴息是贴给具体企业的,部分支出需要省级跟有关企业算帐,必须列在省级。

2020年10月21日的国务院常务会议提出，要总结经验，研究建立常态化的财政资金直达机制，以改革的办法提高财政资金效能，更好服务经济社会发展大局。会议要求扩大直达资金范围，对可直接分配的中央和地方共同财政事权转移支付、具备条件的专项转移支付、县级基本财力保障机制奖补资金等一般性转移支付，可纳入直达机制，基本实现中央财政民生补助资金全覆盖，确保义务教育阶段教师工资等及时足额兑现，更好支持保基层运转。同时要完善监管，加快推进部门间数据开放共享，强化对直达资金的穿透式全过程监控。

2021年财政部会同相关部门研究建立了常态化财政资金直达机制，对直达范围、分配办法、工作机制和资金监管等方面进行了适当调整。按照许宏才副部长的说法，常态化财政资金直达机制主要有三个特点：一是资金规模有较大幅度增加，由去年的1.7万亿元增加到2.8万亿元；二是聚焦基层“三保”和惠企利民，直达范围已基本覆盖了中央财政民生补助资金，并包括用于保障基层财力的2项一般性转移支付以及部分对企业的补贴资金；三是行动早、见效快，从2020年10月份开始就着手研究建立常态化直达机制，提前做好资金分配等准备工作，进一步提高直达资金下达进度和使用效果。

在财政分配机制上则有以下几个变化：一是资金范围由新增资金调整为存量资金，不再安排抗疫特别国债，改成现有存量资金，总共涉及了27项转移支付。二是资金的分配由全部安排给市县调整为兼顾省级统筹的需要。2020年是增量资金，中央强调向基层倾斜，省级政府只是“过路财神”；2021年直达的大量是存量资金，中央要求各省根据本地的实际情况，确实省级要留用的可以留用一部分。

三是省级细化的时间做了调整，由2020年的一周时间延长到30天左右。2020年为满足抗疫的需要，时间比较急，所以是非常态化情况，2021年则是按照正常预算的流程走，省里有比较宽裕的时间。四是工作机制以财政部门为主过渡到注重发挥各方作用。中央建立了跨部门的协调机制，除了原来几个操作部门和监管部门外，又扩充了教育部、卫健委，形成了比较好的部门协调机制。五是监控系统由数据追踪扩展到全程管理。2020年很短的时间里建立了监控系统，重点放在数据跟踪上，2021年增加了很多功能，各个部门对于数据信息共享做得更好。

12.制度现代化

我认为，常态化财政资金直达机制对于中国建立“以县为主、央省统筹的国家治理体制”具有重大的意义。这个直达机制一开始是为了应对2020年疫情爆发而出台的临时性非常规的政策，后来在实施的过程中发现效果很好，于是中央很快就决定把这个直达机制常态化。从“以县为主、央省统筹的国家治理体制”的角度来看，常态化财政资金直达机制有这么几个点特别值得拿出来说说。

首先是以县为主。常态化财政资金直达机制的受益者主要是县域，大量的财政资源可以直达县域，大大增强了县级治理的自主性。而且这些直达资金主要用于社会民生事业，与我们对县级政府的工作定位是吻合的。

其次是省级统筹。财政资金直达机制常态化之后，更加强调省级的统筹职能，可以根据各省的实际情况需要留存一部分的直达资金，这将更有利于加强省级统筹的能力。

第三是中央统筹。与一般的财政转移支付不同，常态化财政资金直达机制强调中央的“备案同意”，即各省细化财政分配方案之后，需要提交中央备案同意。虽然中央不会直接调整各个县之间的分配比例（这应该是省级统筹的职能），但是却可以对各省是否将直达资金主要分配给基层进行管控，这实际上是强化了中央的统筹职能。另外，常态化财政资金直达机制需要在中央层面协调相关部门的配合，例如财政、审计、银行、民政、教育、卫生等系统，这也进一步强化了中央统筹能力。

第四是数字化监管。建立“以县为主、央省统筹的国家治理体制”，一项非常重要的制度就是建立强有力的监管体系。以县为主、央省统筹，不是说这些主体各自为政，而是要形成更好的合力。赋予这些主体更大的自主性的同时，需要强化对它们的监管，换言之，更大的自主性必须有更精准的监管与之相匹配，否则自主性越大，犯错的可能性也就越大。

在这方面，常态化财政资金直达机制做出了很好的探索，那就是建立了穿透式的直达资金监控系统，所有信息全部在一个系统里实时、动态反映，从地方到中央，所有监管部门都可以看到。该系统从资金源头贯穿到末端，能够掌握每笔资金分配、拨付、使用情况，确保流向明确、账目可查，而且能够实时预警。通过信息的穿透分析，对比不同区域间的数据，可以更好地提高管理效能。2021年中央进一步加大开发力度，促进系统实现对预算指标流、资金现金流、信息流的“三流”合一，确保直达资金“一竿子插到底”，穿透式全过程监管。

当然，常态化财政资金直达机制目前也存在一些问题，主要就是“钱等项目”。通过资金直达机制，资金下拨速度是快了，但是不少地方没有相匹配的项目来使用这些钱，只能躺在账户上。这个问题的本质在于，“以县为主、央省统筹的国家治理体制”不能只是自上而下的制度建设，更需要建立自下而上的需求表达机制。以县为主，除了强调县级政权要承担起主要的社会治理职能外，更重要的是将基层社会的真实需求整合起来向上传递。

常态化财政资金直达机制要切实发挥作用，就需要充分回应基层社会的真实需求，而不仅仅是把钱拨下来就了事。基层社会有什么样的真实需求，最好能以综合性的项目方式反映上来，然后中央和省的直达资金可以有针对性地做出回应。这就需要在一定程度上打破以部门为主的资金分配体制，这方面的项目统筹可以在省级层面完成，确保资金下达之后，县级能够综合性地利用，而不是像现在这样，资金通过各个部门下到县里，过于碎片化而难以有效利用。

13.统一国民身份

从根本上讲，中央统筹的目标应该是在全国层面构建“统一的国民身份”，不论是个人还是企业。现在我们还很难说是标准的“国民”，大量的事情还需要回到户籍所在地才能办理，各种社会福利也是跟户籍捆绑在一起，产业政策也是五花八门，甚至连政府系统本身的信息共享都还没有完全做到。

《报告》提出，加强数字政府建设，推动政务数据共享，进一步压减各类证明，扩大“跨省通办”范围，基本实现电子证照互通互认，便利企业跨区域经营，加快解决群众关切事项的异地办理问题。这确实是中央应当大力统筹的工作。

据我了解，疫情防控的大量基础数据甚至还做不到全国联网，基层干部在推进相关工作的时候，还需要采用原始的一对一反复打电话的方式才能掌握跨省流动人口的疫苗接种信息，而不能从系统中直接导出一份完整的数据表。电话打多了，反而成了一个扰民问题，不少人直接将村委、居委的电话拉黑。现在都什么年代了，难道是技术上还解决不了这个问题吗？恐怕不是技术问题，而是中央的统筹能力问题。

另外就是婚姻登记的跨省通办，到现在还只是试点阶段。2021年6月1日，根据国务院《关于同意在部分地区开展内地居民婚姻登记“跨省通办”试点的批复》要求，民政部在辽宁省、山东省、广东省、重庆市、四川省实施内地居民结婚登记和离婚登记“跨省通办”试点，在江苏省、河南省、湖北省武汉市、陕西省西安市实施内地居民结婚登记“跨省通办”试点。试点自2021年6月1日起至2023年5月31日止。

不用说跨省通办，就是省内通办现在也不是做的太好。据《人民日报》的信息，目前，全国只有5个省（直辖市）实现“全省（市）通办”，17个省（自治区）的45个地市（州）实现“全市通办”。要知道，婚姻登记信息管理系统的全国联网，也就是从2018年才开始实现部、省数据的及时交换。在此之前，全国婚姻登记机关都不具备婚姻登记全国联网审查功能，你结个婚都不能确保对象是否在外省已经有了配偶。

所以，什么是中央？中央就是拥有统一国民身份的每个个体。

参考文献：

[1]《2021年医疗保障事业发展统计快报公布》

[2]《异地就医结算的“高速路”何时能畅通无阻？》，新华网，2022-03-28，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1728499626877030618&wfr=spider&for=pc

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★ 作者：林辉煌，华南理工大学公共政策研究院研究员、院长助理。

编辑：IPP传播

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