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《呼吸保卫战》来了！

病例简介

一般情况：患者，男性，70岁

现病史：患者因“反复咳嗽、咳痰三年余”入院，患者三年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，咳白粘痰，无活动后气急，无发热、盗汗、消瘦，曾院外治疗（具体不详）有好转，但病情反复。

2019年在我院就诊行胸部CT平扫示：右肺下叶外后基底段占位考虑恶性肿瘤（MT）可能；纵膈淋巴结肿大伴钙化。患者未作进一步诊治。

2022-11-8到我院门诊就诊，行胸部增强CT示：1.右肺下叶、左肺下叶前内基底段MT伴双肺转移，合并右肺上叶尖段继发性结核不能除外；2.右侧胸腔少量积液。较2019年影像，双肺病灶较前明显增大。

2022-11-14门诊拟“肺MT？肺TB？”收入住院。

既往史：既往体健。

入院查体：体温（T）36.5℃，脉搏（P）72次/分，呼吸频率（RR）18次/分，血压（BP）128/78mmHg，神志清，精神可，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心腹未及异常，其余系统未及异常。

 辅助检查：

血常规：白细胞计数（WBC） 4.94 x109/L ，血红蛋白（Hb） 136.00 g/L ，血小板计数（PLT） 154 x109/L ，中性粒细胞百分比（NEUT） 70.90 % ，超敏C反应蛋白（hs-CRP）1.80 mg/L 。

生化：谷丙转氨酶（ALT） 14 U/L ，谷草转氨酶（AST）17U/L ，白蛋白 39 g/L，K+3.77 mmol/L ，Na+ 137mmol/L，血肌酐（Cr） 64.6umol/L ，肌钙蛋白I（cTnl）

凝血功能：凝血酶原时间（PT） 14.3s ，活化部分凝血活酶时间 41.50 秒 ，纤维蛋白原 3.94 g/L ，纤维蛋白降解产物：1.85 ug/ml ，D－二聚体（D-D）：0.18 ug/ml ，凝血酶时间（TT） 15.5s 。

免疫：细胞角蛋白19片段 4.55 ng/ml ↑，神经元特异烯醇化酶（NSE） 39.48 ng/ml ↑，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC） 1.63 ng/ml ↑，癌胚抗原（CEA） 6.07 ng/ml ↑，

T-SPOT.TB抗原A（ESAT-6) [200] ，TB抗原B（CFP-10) [200] 。

2022-11-08 胸部增强CT：右肺下叶、左肺下叶前内基底段MT伴双肺转移，合并右肺上叶尖段继发性结核不能除外。右侧胸腔少量积液。

2022-11-15于局麻下行支气管镜检查，右下基底背开口粘膜略充血、水肿，无新生物及溃疡，于右上叶尖段行支气管肺泡灌洗，右肺下叶后基底段行EBUS-GS-TBLB，气管镜灌洗液抗酸杆菌涂片：阴性，灌洗液分枝杆菌测序：未检出结核分枝杆菌复合群。

2022-11-21右下叶外基底段新生物活检：肉眼见灰白灰黄色粟米大组织4粒；病理诊断：（右下叶外基底段新生物活检）腺癌，抗酸染色（-），PAS染色（-）；免疫组化：22-06036-1：CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA(+)、KGFR(+)、ALK（-）、Ki-67（约10%+）CEA（+）、SPA（+）、P40（-）、CK5/6（-）、CgA（-）、Syn（-）、CD56（-）、PD-1（-）（图1）。

图1.肺活检病理及免疫组化

头颅MR增强、上中腹CT增强、下腹盆腔CT增强均未见转移病灶。

诊断：肺恶性肿瘤（右肺腺癌 cT4NxM1a 双肺转移 IV A期EGFR exon19缺失变异）

诊治经过

2022-11-15

气管镜检查，EBUS-GS-TBLB

2022-11-21

病理诊断：（右下叶外基底段新生物活检）腺癌，抗酸染色（-）

2022-11-27

化疗：培美曲塞0.8g，d1，联合卡铂400mg，d1

2022-11-30

肺癌个体化用药监测报告提示：检出EGFR19外显子缺失突变

2022-12-19

靶向治疗：甲磺酸奥希替尼片

2023-03-31

胸部CT平扫：右肺下叶、左肺下叶前内基底段MT伴双肺转移，合并右上叶尖段继发性结核不能除外，较2022-11-8日片右肺下叶、左肺下叶前内基底段肿块变小，肺内转移灶变小变少，右上肺空洞缩小，右侧胸腔少量积液较前片好转（图2），治疗后患者血癌坯抗原较前下降（图3）。

图2. 胸部CT治疗前后变化

图3. 癌胚抗原治疗前后变化

★专家点评

上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 呼吸与重症医学科 赵张燕 主治医师

肺癌是中国第一大癌种，国家癌症中心最新全国癌症统计数据显示，肺癌位居恶性肿瘤新发病率及死亡率首位。NSCLC的治疗已进入以驱动基因为导向的个体化治疗时代。EGFR是非小细胞肺癌（NSCLC）最常见的治疗靶点之一，EGFR-TKI治疗已经在这类患者中显示出很好的临床效益。该患者为老年男性，既往无吸烟史，2019年体检发现肺部结节，见分叶和毛刺，倾向恶性，患者未进一步明确诊断及治疗，2022年后复查胸部增强CT，两肺多发转移结节，疾病明显进展，入院后完善检查，积极和患者沟通，行气管镜检查，病理明确诊断为肺腺癌，考虑病情进展较快，根据最新CSCO非小细胞肺癌诊治指南，IV期驱动基因阴性非小细胞肺癌首选含铂双药化疗，拟行化疗联合抗血管生成药物治疗，同时行肿瘤基因检测，化疗方案给予培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗，后患者肺癌核心基因检测结果显示EGFR：exon19缺失突变，而根据最新CSCO非小细胞肺癌诊治指南，IV期驱动基因阳性非小细胞肺癌患者首选靶向治疗，后改为奥希替尼治疗治疗，经过一个月治疗，患者复查胸部CT，肺病病灶明显吸收好转，靶向治疗有效。

针对EGFR基因突变，临床上普遍认为靶向药物疗效更佳，并且副作用也较小，相对传统化疗来说，特异性靶向药在提高病人生存和生活质量上都有巨大优势。

★专家点评

上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 呼吸与重症医学科 唐海成 主任医师

表皮生长因子受体（EGFR）是存在于细胞表明的一种蛋白质，病理情况下EGFR异常增多，从而导致细胞生长速度较快。EGFR基因突变在女性，亚裔和不吸烟者中更为常见。靶向治疗的目的是发现并攻击癌细胞中的特定区域或物质，或者可以检出并阻止癌细胞内发送的指挥细胞生长的特定信息。

靶向药物的作用机制与标准化疗药物不同，靶向药物的作用包括阻止或关闭指挥癌细胞生长和分裂的化学信号；改变癌细胞内的蛋白质，从而使癌细胞死亡；阻止生成供养癌细胞的新血管，激发免疫系统，以杀死癌细胞等。目前，靶向药物可用于不同分期的肺癌，并取得了较好的临床效果，可单独使用，也可与化疗联合使用。该患者就诊时已经发生广泛肺内转移，针对这部分患者，仍需积极明确病理，给予规范化的诊断和治疗，提高患者生活质量，延长生存时间。从目前治疗效果来看，靶向药物发挥了很好的治疗作用。但不幸的是，大多数患者在接受一二三代EGFR-TKI治疗一段时间后都不可避免地出现进展，最常见的靶向耐药突变是T790M和C797S。为了防止耐药继发性突变对治疗效果的影响，下一代EGFR-TKI目前正在临床前研究中。对于该患者下一步治疗，仍以靶向治疗为主，并密切随访观察病情变化，根据病情发展调整治疗方案，达到个体化精准治疗，以期最大程度延长患者生存时间。