国家卫计委印发《产科表格化病历模板》 |
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国家卫计委印发《产科表格化病历模板》
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编者: 妇产科在线
2016年06月20日
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近期,国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》,现对有关要点解读如下: 一、起草背景 近年来,产科医疗服务需求逐渐增大,医务人员工作量增加。为简化产科医疗文书,减少医务人员文字书写工作量,提高工作效率,保证更多时间用于孕产妇临床管理,保障母婴安全,根据专家建议,我们组织制定了《产科表格化病历模板》。 ?? 二、主要内容 《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等,将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现,医务人员只需在相关项目中填写对应内容。并未省略病历内容。 三、有关要求
(一)应用产科表格病历的医疗机构应当对我委印发的《产科表格化病历模板》进行细化、完善,制定符合本院实际的病历模板,并积极创造条件,推动实施。有条件的医疗机构,可以将相关模板纳入电子病历系统。 (二)医疗机构产科医务人员记录正常分娩产妇相关病历信息时,可以使用产科表格化病历。存在异常分娩、妊娠并发症及其他合并症等特殊情况,进行其他诊疗处理的,要按照有关规定记录相关病历资料,不得使用表格化病历。 (三)医疗机构要加强对病历质量的管理,在保证医疗质量和医疗安全的前提下,规范使用产科表格化病历。使用产科表格化病历的医务人员,应当已完成医疗机构规定数量的完整病历。 (四)产科表格化病历的记录、使用、保存和管理等,按照《医疗机构病历管理规定(2013年版)》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》等执行。
附:
姓名: 入院日期: 年 月 日 午 时 分 病历:--------- 全身检查:-------- 年龄 职业 体温 脉搏 血压 第一次产前检查妊周 产前检查共 次 一般发育: 营养:佳,中,劣 妊次: 末次月经: 表情 合作:佳,中,劣 产次: 预产期: 皮肤 月经周期 天/天 淋巴结: 头: 入院主诉: 眼 耳 鼻 唇 舌 咽喉 此次妊娠经过 牙 颈: 胸: 乳房 乳头 心 肺 腹 肝 脾 肾: 脊柱: 肛门: 会阴: 四肢: 腱反射 接收产前宣传 有 无 浮肿 既往生产史: 产科检查 小产 次 早产 次 足月产 次 子宫底: 胎位: 末次生产日期 胎心: 先露:固定,半定,浮 妊娠情况 骨盆 正常 不正常 分娩情况 宫缩 肛查 产褥情况 备注: 现有子女: 男 人,女 人 既往史及其他手术异常情况: 印象: 注:以(一)代表正常。于适宜之项目上正方划“√”号 签名 姓名: 年 月 日 时间 催产素浓度 单位+/毫升
滴数 B·P P 胎心 宫缩 宫口 先露 高低 附注 签名 强度 持续/间隔 日期 时间 血压 浮肿 尿蛋白 宫底 胎位 胎心 先露底 备注 签名 年龄 妊娠次数 经产次数 血型 产前检查次数 梅毒血清反应 现有子女人数 子 女 既往妊娠史撮要
末次经期 预产期 骨盆测量 棘间径 嵴间径 外前后径 外横径 耻骨弓 对角径 坐骨棘 骨盆腔 并发症
产前记录特征 住 院 后 出诊 日期 时间 血压 体温
脉搏 胎心 胎儿大小 宫缩 胎位 固定 胎膜 检查 先露高低 宫口情形 检查者 降缩开始时间 破水时间 入院处理 产 程 经 过 日期 时间 血压
体温
脉搏 胎心 宫缩 肛
阴 子宫颈 宫口 胎膜 先露部 棘平线 附注或处理 检查号 收缩 时间
间隔 产后 时间 棘平线 --2 --1 0 +1 + 宫缩 0 无宫缩 ± 未定 + 轻 ++ 中 +++ 强
血压 脉搏 特注: 阵缩开始 血先露 分娩记录 自然 胎膜破裂 年 月 日 时 分 人工 胎儿娩出 年 月 日 时 分 自然 手术 产式 胎盘娩出 年 月 日 时 分 胎儿面 自然 机转 母体面 手术 子宫底:二程后 三程后 产后一小时 会阴:撕裂 切开 宫颈 出血量:实量 估计 总量 毫升 药剂 麻醉 产程 总程 一程 二程 三程 婴儿 住院号 胎 性别 活产 窒息 分钟 死 产 脐带 眼 阿氏记分 身长 厘米 坐长 厘米体重 克 头径:枕颏径 枕额径 枕下前囱径 并发症 手术 双顶骨径 小周径 肩胛围 轻 轻 轻 儿头: 塑形 重叠 水肿 重 重 重 异常及并发症 胎盘 重量 克 大小 厘米 脐带:长 厘米 附着 异常 附注 羊水量 毫升 注:特殊或应加注意者用红笔记录,其余一律用蓝笔 签名: 日期 产后 日数 乳腺 子宫底 高度 恶露 会阴 附注 签名 乳量 涨度 乳头 质 量
乳量:++ 充足 +足 ±不足 入院日期 出院日期 预产期 分娩日期 年龄 妊次 产次 入院主诉 产前异常情况(包括治疗经过):
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况:顺产、手术产: 麻醉 手术指征: 产式 会阴情况 切开 撕裂 其他异常情况
婴儿出生情况 婴儿出院情况
产后情况 子宫复旧 会阴 乳房 其他
主要化验结果
手术
出院医嘱: 产后随诊日期: 计划生育宣教:方法介绍 掌握程度 处方:
出院诊断: 1.
2.
3.
签名: 日期:
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