四、前置胎盘或低置胎盘的临床表现

1. 症状：妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性阴道流血是典型的临床表现。前置胎盘阴道流血往往发生在妊娠32周前，可反复发生，量逐渐增多，也可一次就发生大量出血。低置胎盘者阴道流血多发生在妊娠36周以后，出血量较少或中等。有不到10%的孕妇至足月仍无症状［9］。对于无产前出血的前置胎盘孕妇，要考虑胎盘植入的可能性。

2. 体征：孕妇全身情况与前置胎盘的出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。

3. 腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小与妊娠周数相符。胎位清楚，由于胎盘位置低于胎儿先露部，常伴有胎先露高浮或臀位、横位等异常胎位。

五、前置胎盘或低置胎盘孕妇是否需要进行阴道检查或肛门检查

应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。只针对低置胎盘或产前没有明确诊断、在分娩过程中需通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式时，可在输液、备血及可立即行剖宫产术的条件下进行。

禁止肛门检查。

六、经阴道超声检查是诊断前置胎盘最主要及最佳的检查方法

经阴道超声检查的准确性明显高于腹部超声检查，尤其是其能更好地发现胎盘与子宫颈的关系，并具有安全性，推荐使用经阴道超声检查进行确诊［1，7］。

七、前置胎盘超声检查的要点

超声检查必须要明确胎盘的位置、与子宫颈内口的关系、子宫颈管的长度等，称为超声检查“四要素”，包括：（1）胎盘附着位置，如前壁、后壁或侧壁等；（2）胎盘边缘距子宫颈内口的距离或超出子宫颈内口的距离，精确到毫米［10］；（3）覆盖子宫颈内口处胎盘的厚度；（4）子宫颈管的长度。对于既往有剖宫产术史的前置胎盘患者，应特别注意是否合并胎盘植入。

八、胎盘前置超声随访的频率

妊娠中期发现胎盘前置需超声随访胎盘的变化情况，应根据孕妇的孕周、胎盘边缘距子宫颈内口的距离及临床症状增加超声随访的次数［10］。无症状者建议妊娠32周经阴道超声检查随访［7］。妊娠32周仍为持续前置胎盘且无症状者，推荐于妊娠36周左右经阴道超声复查，以确定最佳的分娩方式和时机［2，7］。

九、是否需要常规行MRI检查？

MRI检查不能替代超声检查诊断和评估前置胎盘。对于可疑胎盘植入的孕妇，MRI检查可协助评估植入的深度、宫旁侵犯、与周围器官的关系等 情况，有一定的临床指导作用［7，11］。

十、前置胎盘合并胎盘植入的风险评估

1. 彩色多普勒超声检查：在胎盘植入的局部超声特征中除了要注意胎盘下子宫肌层变薄或消失外，更要关注胎盘实质内的腔隙血流、“清晰区”消 失、胎盘下血管过度增生和桥接血管，这对于诊断胎盘植入更有意义［12］。此外，子宫动脉血流搏动指数（PI）降低也是前置胎盘合并胎盘植入的超声指标之一［13］。

2. 胎盘植入的临床综合评估：国内外有多种评价胎盘植入的评分系统，根据临床表现、既往剖宫产术史及次数、胎盘血窦数目及大小、子宫肌层厚度、胎盘位置、桥接血管、子宫颈形态及血流等情况进行综合评估［14⁃16］。

十一、前置胎盘期待治疗过程中应如何处理？

期待治疗是在母儿安全的前提下，延长孕周，提高胎儿存活率。适用于一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的前置胎盘孕妇。 对于有阴道流血或子宫收缩的孕妇，推荐住院治疗［10］。

1. 一般处理：适当休息，高纤维素饮食，避免便秘。密切监测孕妇的生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿 情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况等。

2. 纠正贫血：补充铁剂，维持血红蛋白水平≥110 g/L、红细胞压积≥30%。

3. 宫缩抑制剂的使用：存在风险和益处的争议。基于母亲或胎儿情况需终止妊娠时，不应再使用宫缩抑制剂延长孕周。对于有先兆早产症状者，可考虑使用宫缩抑制剂48 h以利于完成糖皮质激素治疗［7］。

4. 糖皮质激素的使用：对于妊娠2 000 ml），在保守性药物和手术干预无效的情况下，应果断行子宫切除术。由于条件限制，为挽救孕妇生命，根据具体情况也可适当放宽手术指征。

十八、前置胎盘术后管理

术中出血多的孕妇应入住ICU。术后严密监测孕妇心肺等重要器官的功能；严密观察腹腔、阴道流血情况，抗生素预防感染，监测体温、脉搏、血 压、心率、精神状态；检查血常规、凝血功能、尿常规、电解质等，了解有无感染征象、及时纠正电解质紊乱。术后可超声随访子宫、残留胎盘的情况。

十九、低置胎盘自然分娩过程中的处理要点

低置胎盘孕妇在进行阴道试产时，一定要做好行紧急剖宫产术和输血的准备。建议在有条件的医疗机构，备足血源，严密监测下行阴道试产。需 充分与孕妇及家属沟通分娩方式及风险。

产程中的重要步骤是协助胎先露下降，压迫止血：宫口开大3 cm以上行人工破膜，使胎头下降压迫胎盘前置部分止血。产程中需密切注意胎心变化，必要时采用连续胎心电子监护。若人工破膜后，胎头下降不理想，仍有出血，或产程进展不顺利，应立即改行剖宫产术。

胎盘处理要点：尽早使用针对子宫下段收缩的药物如前列腺素类、麦角新碱等。如胎盘自娩困难，或出血增多，需人工剥离胎盘，操作须轻柔，慎 防损伤子宫下段，并警惕胎盘粘连或植入的可能。同时行子宫按压、宫腔填塞等措施控制出血。如经以上处理，仍不能止血，应果断采取手术操作、介入治疗，甚至行子宫切除术等措施止血。

二十、前置胎盘孕妇的转诊及转运

对前置胎盘孕妇强调分级诊疗。一旦确诊前置胎盘，应在有条件的医院行产前检查、治疗及分娩。前置胎盘和前壁低置胎盘孕妇发生产后大出血和子宫切除的风险更高。分娩应在具备当场输血和危重急症抢救能力的产科机构进行。若阴道反复流血或大出血而当地无条件处理，在充分评估母儿安全、输液、输血的条件下迅速转院。如术中发现前置胎盘手术困难，在充分压迫止血的前提下，也可考虑转院治疗。

本指南制定了速查表，以便于临床医师使用时快捷查阅及了解相关证据。见表1，2。

本指南的执笔专家

邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院）

杨慧霞（北京大学第一医院）

参与本指南讨论的专家（按姓名拼音排序）

陈敦金（广州医科大学附属第三医院）、陈叙（天津市中心妇产科医院）、程蔚蔚（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）、崔世红（郑州大学第三附属医院）、丁依玲（中南大学湘雅二医院）、段涛（同济大学附属上海第一妇婴保健院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、樊尚荣（北京大学深圳医院）、高劲松（中国医学科学院北京协和医院）、古航（海军军医大学第一附属医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、李力（陆军军医大学第三附属医院）、李笑天（复旦大学附属妇产科医院）、林建华（上海交通大学医学院附属仁济医院）、蔺莉（北京大学国际医院）、刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、马润玫（昆明医科大学第一附属医院）、马玉燕（山东大学齐鲁医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、时春艳（北京大学第一医院）、孙丽洲（江苏省人民医院）、王谢桐（山东大学省立医院）、王子莲（中山大学附属第一医院）、肖梅（湖北省妇幼保健院）、辛虹（河北医科大学第二医院）、徐先明（上海市第一人民医院）、杨孜（北京大学第三医院）、张建平（中山大学孙逸仙纪念医院）、张卫社（中南大学湘雅医院）、张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、赵先兰（郑州大学附属第一医院）、赵扬玉（北京大学第三医院）

本文编辑：江琪琪返回搜狐，查看更多