间歇性外斜视是指介于外隐斜和恒定性外斜视之间的一种双眼眼位间歇性分离的过渡性斜视, 患者仅能通过间歇性融合机制控制眼位正位, 但随着年龄的增长, 融合及调节性集合功能减弱而逐渐丧失相应的代偿能力, 最终发展为恒定性外斜视[1, 2]。外斜视在正常人群中多发, 多以潜在的间歇性形式存在, 以间歇性外斜视最为常见, 在60%~70%的婴儿中会出现短暂的间歇性外斜视[3]。虽然, 间歇性外斜视已被广泛研究, 但关于其病因、发病机制、治疗最佳时机等仍存在争议, 笔者将依据近几年的研究进展, 着重针对间歇性外斜视的临床表现、疾病分型、视功能特点和控制程度等方面进行概述。

间歇性外斜视是儿童最为常见的外斜视类型, 其患病率位于各种共同性外斜视首位[1]。Mohney和Huffaker[4]对小于19岁的外斜视患者调查发现间歇性外斜视约占研究人群的50%, 是儿童最常见的外斜视类型。在另1项回顾性研究中也发现间歇性外斜视约占外斜视患者的81.3%[5]。Friedman等[6]研究报道了相似的结果, 在筛选的38 000名小于30月龄的儿童之后, 共发现115名外斜视患者, 其中有93名为间歇性外斜视, 占80.9%。在美国1项长达10年的明尼苏达州儿童外斜视发生率的调查中发现：19岁以下的儿童间歇性外斜视发生率为32.1/10万[7], 是外斜视发生率最高的一种类型。在对来自香港、日本、新加坡等亚洲地区的水平斜视儿童进行调查发现, 外斜视发生率约是内斜视的2.5倍, 在外斜视患者中约60%的患者是间歇性外斜视[8, 9, 10]。有关研究亦显示间歇性外斜视更多发生在光照强度高的低纬度地区[11], 且女性发生率较高, 约为男性的2倍[12]。

根据融像性集合和发散的概念以及视近和视远斜视角的不同将间歇性外斜视分为4种类型, 这种分型方法最初由Burian和Spivey[13]于1965年提出（见表1）, 具体分型如下：①基本型：视近与视远斜视角的差别不超过9△ ; ②外展过强型：单眼遮盖后视远斜视角比视近斜视角至少大于10△ ; ③假性外展过强型：单眼遮盖前视远比视近的斜视角至少大于10△ , 但单眼遮盖后视近斜视角增加, 两者的差别在10△ 以内; ④集合不足型：视近斜视角比视远斜视角大10△ 。但Burian的分型标准尚存在不足, 例如外展过强型外斜视究竟是由于外展过度引起还是由于过度调节性集合引起, 目前仍有争议, 因为在计算调节性集合/调节（Accommodative convergence/accommodation, AC/A）时没有消除顽固性接近性融合的影响[14]。

在Burian分型的基础上, 根据不同类型的过度性集合相关的视远与视近不同, 由Kushner[15]在1988年提出了更加复杂的分类标准（见表2）：①基本型：视近与视远的斜视度相等; ②顽固的接近性融合型：初始视近与视远的斜视度相等, 但单眼遮盖后视近的斜视度增加; ③高AC/A型：视远斜视度大于视近斜视度, AC/A比率增高; ④近感知性集合型：遮盖前以及诊断性遮盖后视远斜视度都大于视近斜视度, AC/A比率正常; ⑤低AC/A型：视近斜视度大于视远斜视度, AC/A比率降低; ⑥融像性集合不足型：视近斜视度大于视远斜视度, 融像性集合幅度降低; ⑦假性集合不足型：遮盖前视近斜视度大于视远斜视度, 单眼遮盖后视远斜视度增加。

AC/A, accommodative convergence/accommodation.

目前中国现行的分类标准[16]：①基本型：视远斜视度与视近斜视度差别不超过15△ , AC/A比值正常; ②外展过强型: 视远斜视度比视近斜视度大, 至少> 15△ , AC/A比值高; ③集合不足型：集合功能不足, 视近斜视度比视远斜视度大, 至少> 15△ , 并且AC/A比值低; ④假性外展过强型：初查时患者视远斜视度比视近斜视度大, 且大于15△ , 经过单眼遮盖1 h破坏融合功能或于两眼前加+3.00 D透镜放松调节后可发现视远斜视度与视近斜视度差别不明显, 并且AC/A 比率正常。

间歇性外斜视通常在婴幼儿时期发现, 典型的表现：视远时一侧眼睛向外斜视, 在精神不集中、强光下、疲惫及生病时发生频率更高。超过50%的患者在强光下出现喜闭一眼、畏光的症状[17]。幼儿时较少出现复视, 年龄超过10岁时, 复视成为主要症状, 但随着间歇性外斜视继续发展, 斜视眼会出现抑制, 复视消失[18]。有报道显示, 间歇性外斜视儿童弱视的发生率为4.5%[4]。Hatt等[19]发现间歇性外斜视并存易揉眼（发生率为83%）、视疲劳（63%）、眨眼过多（40%）等临床症状, 主要是由于对光敏感或者双眼聚焦困难。

对斜视的控制程度通常分为良好、中等、不良, 然而量化间歇性外斜视严重程度缺少明确的标准。Stathacopoulos等[20]在1993年首次提出用等级排序来评价间歇性外斜视患者在家庭和医院内斜视控制程度。Haggarty等[21]在2004年提出纽卡尔控制分级法, 该方法是结合了由父母观察的家庭控制情况和医院内控制情况来评定视远斜视度的严重程度, 是一种可靠的监视控制和指导治疗的分级方法。最近, Mohney和Holmes[22]提出一种简单实用的“ 办公室分级方法” （见表3）, 该分级法结合视远时测量的控制分数（0~5分）和视近时控制分数（0~5分）而得出一个综合控制分数（0~ 10分）, 0分代表隐斜, 10分代表持续性斜视。这种分级方法可以消除家长们在观察控制中潜在的理解错误。关于控制的可变性, 大部分间歇性外斜视患者控制情况是变化的, 甚至每一分钟都在变化, 包括从隐斜自发转变为斜视, 或者相反[23]。因此, 对某个时间点控制情况的单次评定不足以准确地评价间歇性外斜视的严重程度, 需要多次重复测量来反映患者的综合控制情况[23], 最近有学者提出用3次控制测量的平均值来反映控制情况[24]。

立体视常用来反映间歇性外斜视患者感觉功能的恶化程度, 一般而言, 间歇性外斜视患者近距立体视功能是正常的, 当近距立体视恶化或无近距立体视则表明间歇性外斜视严重程度加重[25], 出现单眼注视症状时近距立体视会减弱[26]。间歇性外斜视患者远距注视控制通常最先受影响, 因此, 患者视远时双眼视觉状态对评价早期外斜视控制等级有所帮助[27]。Stathacopoulos等[28]提出远立体视可以作为评估间歇性外斜视控制程度和手术时机的客观检查。与斜视的控制可变性类似, 间歇性外斜视患者近立体视和远立体视亦是不断变化的[29], 多次重复测量远立体视发现其变化不是总是朝着改善的方向发展, 也不总是朝着加重的方向发展, 说明训练和疲惫不会导致其变化。这些变化证实了在临床干预或临床治疗前反复多次测量指标值的必要性[29]。

当眼睛注视点发生空间位置转变时调节反应将发生相应的变化, 为看清一定距离的物体需要聚焦和眼球向内转动, 由此, 发生了调节和集合。当存在外斜视时, 调节系统会做出更多的调节性集合以满足融像需求, 因此会产生疲惫。调节反应降低会引起对目标的注视不良, 集合系统不恰当的信号输入会引起融像系统的疲惫, 而这将影响外斜视手术的治疗效果[30, 31, 32]。Somer等[33]应用视网膜动态检影法对47名基本型间歇性外斜视患者双眼进行术前调节能力评估, 并根据结果将其分为2组：调节反应不对称组、调节反应对称组。其中调节不对称组的患者两眼之间调节不对称, 即两眼间调节反应相差至少0.75 D。调节对称组的患者两眼的动态检影结果相似, 均表现出快速、完全和稳定的调节反应。2组患者随机进行非主导眼外直肌后退联合内直肌缩短术或双眼等量对称外直肌后退术, 对术后情况进行长达12~14个月随访, 结果发现调节反应不对称的间歇性外斜视患者行单眼外直肌后退联合内直肌缩短术获益更多, 并且非主导眼调节反应降低可能是外斜视手术结果的预测指标[33]。

Yang和Hwang[34]采用自动红外验光仪检测间歇性外斜视患者33 cm处调节视标的调节反应, 发现在双眼注视条件下, 在有主导眼的间歇性外斜视患者组中, 65%的非主导眼表现出至少0.5 D的调节滞后, 5.6%的非主导眼有超过1.00 D的调节滞后, 相比之下在交替注视组和正常对照组分别有77%和59%的患者有< 0.5 D的调节滞后量; 并且在双眼注视条件下, 有主导注视眼的间歇性外斜视患者两眼之间调节反应明显不对称, 非主导眼调节反应较主导眼低, 表现为调节滞后量大。研究发现在有主导眼的间歇性外斜视患者中, 双眼注视条件下调节不对称比单眼注视时更明显[34], 这种单眼分别注视相同视标不引起显著调节不对称的现象说明两眼之间传出系统是相似的, 因此双眼注视产生调节不对称的现象很可能是由于传入或感知信号不对称引起的。也有学者认为这种不对称可能是双眼注视时两眼之间竞争的结果, 两眼间竞争会导致抑制、不能聚焦和非主导眼的调节滞后[35]。Schnider等[36]对间歇性外斜视患者的调节反应进行测量分析后发现间歇性外斜视患者比正常人更难以放松调节。我国学者王小娟和赵堪兴[37]的研究也表明间歇性外斜视患者在双眼注视近距离视标时主导眼与非主导眼调节反应不一致; 在集合保持固定的情况下间歇性外斜视者处于调节紧张难以放松的状态。

在近期的研究中, Ha等[38]采用自动验光仪检测受试者在双眼注视和单眼注视下注视不同距离（6 m、50 cm、33 cm和20 cm）视标的调节反应量, 并将双眼注视和单眼注视条件下调节反应量的差值定义为调节反应负荷量的变化值, 研究结果发现间歇性外斜视患者注视眼和斜视眼在视近距视标时, 双眼注视条件下的调节反应量要大于单眼注视条件下的调节反应量, 并且两眼调节反应负荷量的变化值随着视标近移而逐渐增加。该研究提示间歇性外斜视患者视近时调节反应负荷量的变化值增加, 说明在注视近距视标时患者需要过度的调节来维持双眼单视, 并且在双眼注视条件下间歇性外斜视患者的调节反应随着注视距离的缩短而增加[38]。同样的, Hasebe等[39]对间歇性外斜视、失代偿性外斜视、失代偿性内斜视和正常对照组进行对比研究发现, 从单眼注视到双眼注视调节反应有所变化, 外斜视组调节滞后量减少, 而内斜视组调节滞后量增加, 表明由于集合性调节/集合（Convergence accommodation/convergence, CA/C）的联动关系, 弥补斜视的融合需求会影响调节反应。并且最新的研究表明间歇性外斜视患者的双眼调节灵活度低于对照人群, 其注视眼和非注视眼的调节灵活度和调节反应均不一致, 且双眼注视时调节反应高于单眼注视状态[40]。在双眼注视条件下, 外斜视患者需要调动比正常人更多的集合功能来达到双眼单视, 而增加的集合会相应地产生更多的调节反应, 这种调节和集合之间的相互作用对近视力有着重要的影响[39]。

关于间歇性外斜视患者的AC/A的研究已取得一些成果。由视物不清引起的调节会联动产生集合神经冲动, 这种所引起的集合称之为调节性集合, 单位调节引起的调节性集合的量称为调节性集合/调节, 它以棱镜度（△ ）/屈光度（D）来计算, 反映了调节和聚散之间的协同关系[41]。AC/A对间歇性外斜视的分型有着重要的作用, 如前所述, Burian和Spivey[13]首先根据患者远近斜视度的不同对间歇性外斜视进行分型, 其中根据单眼遮盖半小时后视近斜视度的变化把间歇性外斜视分为真性外展过强型和假性外展过强型。之后考虑到接近性融合对计算AC/A的影响及遮盖前后AC/A的变化情况, Kushner[15]进一步将假性集合不足型细分为3个亚型, 并在研究中发现真性外展过强型间歇性外斜视患者中, 高AC/A患者约占60%, AC/A比率正常的患者约占40%左右。王岩琳[42]研究发现与真性外展过强型、类似外展过强型和基本型间歇性外斜视相比, 集合不足型间歇性外斜视的AC/A值偏低; 真性外展过强型间歇性外斜视的AC/A值最高, 而集合不足型间歇性外斜视的AC/A值最低。但间歇性外斜视患者中AC/A增高的人群比率一直存在着争议, 导致争议的原因可能是测量方式的不同。注视视标尺寸的大小, 是单一视标还是一系列连续的视标, 有无单眼遮盖以及AC/A计算方法等均会影响AC/A测量结果。Kushner[43]对304名间歇性外斜视患者AC/A的研究中发现, 在单眼遮盖之前有50.7%患者AC/A是增高的, 而经过1 h单眼遮盖后打破顽固的近感知性集合, 充分暴露了视近外斜视程度后再次测量AC/A发现只有7.2%的患者是真正的高AC/A, 43.4%的患者是假性AC/A增高。真性高AC/A患者中有6例接受了斜视手术, 术后表现为视近内斜视; 剩下的真性高AC/A患者采用负镜过矫和配戴双光镜的治疗方法, 随访到18岁后发现这些患者AC/A全部恢复正常, 并且不需要继续配戴双光镜。Burton认为用于计算AC/A的近距测量检查必须要在单眼遮盖后进行, 否则会得出假性AC/A增高, 并且高AC/A是一个敏感、特异的预测术后视近内斜视的指标。而Le等[44]用2种不同的视标（“ N5” 和蝴蝶图形）作为注视视标来测量间歇性外斜视患者的AC/A, 结果显示注视“ N5” 视标的AC/A高于注视蝴蝶图样视标的AC/A, 注视“ N5” 视标的高AC/A人群比率为76%, 要高于Kushner[43]报道的7.2%和Arnoldi和Reynolds[45]报道的21%。Le等[44]的研究结果还说明AC/A增高是外展过强型间歇性外斜视的一个特征。评价AC/A对理解外展过强型的间歇性外斜视患者视近的控制机制和具体分型有着不可或缺的意义, 并且相应临床处理或手术方式选择也大多根据间歇性外斜视患者的具体分型和有无高AC/A的情况来决定的, 临床上应根据不同的需要选择恰当的测量方法来评价AC/A的准确值。

在美国1项针对19岁以下的间歇性外斜视儿童大样本回顾性研究中发现, 5岁以下间歇性外斜视患儿进展为近视者占7.4%, 10岁以下者占46.5%, 20岁以下者占91.1%, 近视概率比美国普通人群要高, 并且概率几乎是视近和外斜视更加流行的亚洲地区的2倍[46]。然而也有研究发现间歇性外斜视患儿初始的屈光不正度数和正常对照组并没有明显的差别, Kushner[47]对62名平均年龄为4.4岁的外斜视患者观察发现他们的平均屈光不正度数为0 D。Caltrider和Jampolsky[48]报道显示平均年龄为6.9岁的15名间歇性外斜视患儿平均屈光不正度数为-0.67 D。这些研究均显示大多数间歇性外斜视患者比没有间歇性外斜视的正常人群的近视速度发展快一些, 这可能跟间歇性外斜视患者所增加的调节反应有一定的关系[38]。并且近期有研究发现间歇性外斜视儿童患者在双眼注视近距离视标时表现为调节超前, 易出现调节性近视[49]。

间歇性外斜视的相关内容一直是国内外眼科专家学者研究的热点, 在临床特点、诊断和检查、以及治疗方法等方面已经取得了进步, 但目前仍存在一些问题, 如发病机制和原因、双眼视功能的特点及评价、对病情恶化和转归的定义、具体的手术指征和规范的治疗指南等, 尤其是对视功能方面的调节和集合功能的研究尚不充分。这些存在争议的问题还需我们继续探讨, 以便更有利地指导临床的治疗。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 沈品呈：酝酿和设计, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 对编辑部的修改意见进行修改。刘昱：参与选题、设计和修改论文的结果、结论, 提供文献内容支持。徐丹：参与选题、设计、资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果、结论, 对编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.