12 Children’s Hospital Colorado, Aurora, Colorado, USA;

13 Department of Cardiac Surgery, Centre Cardiologique du Nord de Saint-Denis, Paris, France

#These authors contributed equally to this work.

翻译：刘鼎乾；审校：刘越

前言

在心脏瓣膜手术时代发展之初，二尖瓣闭式分离手术（closed mitral commissurotomy，CMC）以及球囊扩张术被广泛运用，但它们由于较差的远期疗效逐步被二尖瓣成形术或二尖瓣置换术替代[1] 。CMC或球囊扩张术后经常会出现瓣膜钙化/挛缩以及再狭窄，伴有未经治疗心脏瓣膜的病变和心功能不全[2] 。再次手术是必须的。随着生物瓣膜置换手术以及瓣膜成形术的发展，中国的心脏瓣膜再次手术逐步增加[3 ] 。然而，选择进行开胸手术还是胸腔镜手术仍存在争议。在本文中，我们提供了一例CMC术后30年二尖瓣再狭窄伴钙化的病例。受邀的多学科专家在术中以及术后监护和治疗中给出了详细的建议与指导。

病例介绍

56岁老年女性患者，主诉胸闷、气促、心悸和乏力10余年。既往接受了不规律的利尿剂治疗，入院前四天因感冒上述症状加重。在中等量活动后就会出现胸闷和心悸，伴有咳嗽和黄色痰液（有时粉色），但无阵发性夜间呼吸困难。就诊于当地医院，诊断为“肺部感染和心功能不全”。随后，她被转运至本中心进一步治疗。

30年前，她由于风湿性心脏病和二尖瓣狭窄接受了CMC手术。既往有塞来昔布过敏史。否认高血压、冠心病、糖尿病、结核以及其他相关疾病病史。无吸烟和饮酒史。体格检查：体温37.4 ℃，心率80 bpm，血压131/95 mmHg，呼吸频率19 次/分，身高163 cm，体重76 kg。无发绀。湿啰音可以在双肺闻及。心率约75 次/分，心律不齐，心尖部可及2/6级舒张期杂音，并向左腋中线传导。无心包摩擦音和下肢水肿或肿胀。

入院后经食道超声心动图提示中度二尖瓣狭窄伴中度反流，左心房、右心房以及左心室扩张，而且左心房云雾样血流超声图像。同时发现轻至中度三尖瓣反流和轻微主动脉瓣反流。二尖瓣瓣叶增厚，开放受限，瓣口面积（mitral valve area，MVA）大约1.37 cm²，峰值跨瓣压差14 mmHg，瓣环内径35.6 mm。三尖瓣反流分析：肺动脉压力36 mmHg；LVEF 54%；Lad 66 mm；LVIDd 53 mm；AOd 36 mm以及IVSd 9.8 mm（图1）。心电图示心房颤动。胸部CT提示左肺感染、左房扩张以及胃窦壁稍增厚（图2）。根据冠脉造影结果：左主干（ left main coronary artery，LM）未见明显狭窄，左前降支（left anterior descending artery，LAD）有斑块浸润但没有明显狭窄，回旋支（circumflex coronary artery，LCx）和右冠状动脉（right coronary artery，RCA）大致正常。颈动脉、下肢血管以及泌尿系统在超声上无明显异常。血常规和生化检测表明C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）71.1 mg/L（