灰犀牛平时反应迟缓，你或许能看见它在远处，却毫不在意它的威胁，一旦它向你狂奔而来，那后果就很严重了。

维修中的灰犀牛案例

灰

犀

牛

2007年4月5日，某分院机务工程部在组织完成一架PA44飞机螺旋桨振动校平衡工作中，发生一起斜口钳击伤螺旋桨的维修差错事件，该差错造成桨叶报废，损失近3万元人民币。

事件经过

01

4月5日，该飞机进行试车检查和校螺旋桨振动平衡工作。

02

8:20，机械员用工具盘从大工具箱直接取走需要的6件工具来到工作现场。

8:30，完成安装和检查后试车。发现振动值偏高和小转速过贫。

03

第2次、第3次试车后，结果还是偏高。

后改由机械组长对配重片进行调整，加装了配重片。

04

10:30进行了第4次试车后，机械组长又加添了配重片。打完保险后，机械组长顺手将斜口钳放在了左下方导风板上。

05

11:10第5次试车。

由于工作者连续试车，本次并未严格执行检查单。启动过程中斜口钳坠落，击伤桨叶。

事件原因分析

1

工具借用和放置比较随意。三清点未落实。

2

没有依据工作单卡工作：发动机试车有试车检查单，忽略了检查单。

3

三检制度失效：质检员未履行好监督检查职责的。

4

现场缺乏组织：机械组长作为负责人，没有发挥监督、组织的作用。

差错分析

事故调查结论

对于该差错事件，主管单位的调查认为是一起“典型的低级错误造成的”，最终归结为工作者有章不循、工作麻痹、作风不严谨等原因。

这起事件的背后，是从工具、工作者、检查制度、工作单卡执行方面都长期存在问题。

为什么放任“灰犀牛”长大呢？

1、人往往偏向于眼前的收益，而不是长远的利益，即使后者收益更多，更好。

2、事故没有发生时，人们总是不愿意相信会落在自己头上，高估困难和付出，而低估收益。

3、维修人员可以为了获得一些小的“利益”，习惯性去违章操作。

因此必须小题大做，对安全隐患零容忍，必须有解决问题的决心，坚持一分布置，九分落实，彻底整改，方能保安全。

思考

（1）我们在第一次借出工具时候都会登记，但中途需要增加的工具是否做好了登记？每次操作舵面及启动动力装置是否都做好了工具清点？

（2）我们工作者对工作单卡的执行是否有打折扣？对一个时段内重复操作多次的工作是否还会像第一遍那些逐项逐条执行呢？

（3) 各种督察的检查制度是否落实到位？带红袖标的组织者是埋头干活，还是要去落实组织、监督、检查职能？

（4）你身边的灰犀牛有哪些？打算怎么解决？

降落

文案：张慧聪

编辑：林涛涛返回搜狐，查看更多