《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》要点（1）

【朱医师特别推介医学新知识】  29

［摘要］  世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构最新发布的数据显示，乳腺癌现已成为全球发病率最高的恶性肿瘤，严重危害广大女性的身心健康。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会2007年首次制订《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2007版）》以来共更新8版，指南一直与时俱进，兼顾证据的权威性、知识的前沿性和在广大基层医疗机构的适用性。本次制订的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》在2021年版的基础上进行了相应的更新，纳入了乳腺癌诊断和分类的新理念、精准治疗的新工具、手术操作的新规范和综合治疗的新方案，旨在为乳腺癌防控及诊治领域的医务工作者提供指导和依据。

1  乳腺癌筛查指南

1.1  乳腺癌筛查的定义、目的及分类

肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称为诊断。

乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。

筛查分为机会性筛查和群体筛查。

1.2  女性参加乳腺癌筛查的起始和终止年龄

（1）此本指南建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁之前。

（2）对于乳腺癌影像学筛查的终止年龄，本指南认为老年人是否停止筛查需要考虑个人的身体健康状况、预期寿命及各种合并症情况。如果合并症多，预期寿命有限，则可适当减免乳腺癌筛查。因此，对于70岁以上的老年人可以考虑机会性筛查。

1.3 用于乳腺癌筛查的措施

1.3.1 乳腺X线检查

乳腺X线检查对降低40岁以上女性乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。

建议对每侧乳房常规摄2个体位，即头足轴（CC）位和内外侧斜（MLO）位。

乳腺X线影像应经过2名以上专业放射科医师独立阅片。

乳腺X线筛查对50岁以上亚洲妇女诊断的准确性高，但对40岁以下及致密乳腺诊断的准确性欠佳。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的女性进行乳腺X线检查。

常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害女性健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。

1.3.2  乳腺超声检查

目前已经有较多的证据提示在乳腺X线检查的基础上联合乳腺超声检查较之单独应用乳腺X线检查有更高的筛查灵敏度，尤其是针对乳腺X线筛查提示致密型乳腺（c型或d型），因此乳腺超声检查可推荐作为乳腺X线筛查的有效补充。

1.3.3  乳腺临床体检

在经济欠发达、设备条件有限及女性对疾病认知度较不充分的地区仍可以作为一种选择。

1.3.4  乳腺自我检查

    乳腺自我检查可能有助于提高女性的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向女性传授每月1次乳腺自我检查的方法，建议绝经前妇女选择月经来潮后7～14 d进行。

1.3.5  乳腺磁共振成像（MRI）检查

MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。

可与乳腺X线检查联合用于BRCA1/2基因突变携带者的乳腺癌筛查。

1.3.6  其他检查

1.4  一般风险女性乳腺癌筛查指南

1.4.1  20～39岁  不推荐对该年龄段人群进行乳腺筛查。

1.4.2  40～70岁   适合机会性筛查和群体筛查。 每1～2年进行1次乳腺X线检查，对致密型乳腺（乳腺X线检查提示腺体为c型或d型）推荐与B超检查联合。

1.4.3  70岁以上   适合机会性筛查。 每1～2年进行1次乳腺X线检查。

1.5  乳腺癌高危人群筛查意见

1.5.1  罹患乳腺癌高危人群的定义

存在下列情况之一者被认为是罹患乳腺癌高危人群：

有明显的乳腺癌遗传倾向者，主要判断内容如下：

一级亲属有乳腺癌或卵巢癌史；

二级亲属50岁前，患乳腺癌2人及以上；

二级亲属50岁前，患卵巢癌2人及以上；

至少1位一级亲属携带已知BRCA1/2基因致病性遗传突变，或自身携带BRCA1/2基因致病性遗传突变（需要行BRCA遗传检测的对象见附录）。

既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌（LCIS）的患者。

既往30岁前接受过胸部放疗。

根据评估对象的年龄、种族、初潮年龄、初产年龄、个人乳腺疾病史、乳腺癌家族史和乳腺活检次数等多个风险因子，利用Gail模型进行罹患乳腺癌风险评估。如果受试者5年内发病风险≥1.67%，则被认为是高风险个体。

注：一级亲属指母亲、女儿及姐妹；二级亲属指姑、姨、祖母和外祖母。

1.5.2  乳腺癌高危人群的筛查推荐策略与管理

推荐起始年龄更早（＜40岁）开展乳腺筛查。

每年1次乳腺X线检查。

每6～12个月1次乳腺超声检查。

每6～12个月1次乳腺体检。

必要时联合乳腺增强MRI。

2  常规乳腺X线检查和报告规范

2.1  乳腺X线检查技术规范

2.2  诊断报告规范

2.3  病灶的定位

2.4  乳腺X线报告的组成

3  乳腺超声检查和报告规范

3.1  超声检查的仪器

3.2  超声检查的方法

3.3  超声检查的程序

3.4  超声诊断报告的规范

3.5  乳腺超声评估分类

3.6  乳腺超声检查报告的组成

3.7  报告范例

4  常规乳腺MRI检查和报告规范

4.1  乳腺MRI检查适应证

4.1.1  乳腺癌的诊断  

当乳腺X线摄影或超声检查发现病变但不能确定其性质时，可以考虑采用MRI进一步检查。

4.1.2  乳腺癌分期

4.1.3  新辅助治疗效果评估

4.1.4  腋窝淋巴结转移，原发灶不明者

4.1.5  保乳手术患者的应用

4.1.6  乳房成形术后随访

4.1.7  高危人群筛查

4.1.8  MRI引导下的穿刺活检

4.2 乳腺MRI检查的禁忌证

妊娠期妇女。 体内装有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质及其他不得接近强磁场者。幽闭恐惧症患者。 对MRI对比剂（钆螯合物）有过敏史者。 一般情况很差，无法配合俯卧，不能耐受MRI检查者。

4.3  乳腺MRI检查技术规范

4.3.1  检查前准备

4.3.2  MRI检查

4.4  诊断报告书写规范

4.5  乳腺MRI报告的组成

5  影像学引导下的乳腺活体组织病理学检查指南

5.1  适应证

5.1.1  乳腺超声影像引导下乳腺病灶活检

5.1.2  乳腺X线影像引导下乳腺病灶活检

5.1.3  其他

5.2  对影像学引导乳腺活检设备的要求

5.2.1  乳腺X线影像引导

5.2.2  乳腺超声影像引导

5.2.3  乳腺磁共振成像引导

5.2.4 用于手术活检的定位导丝

5.2.5  微创活检设备

5.3  影像引导下钢丝定位手术活检

5.3.1  禁忌证禁忌证为有重度全身性疾病及严重出血性疾病者。

5.3.2  术前准备

5.3.3  术中注意事项

5.4  影像引导下的乳腺微创活检

5.4.1  禁忌证禁忌证为有重度全身性疾病及严重出血性疾病者。

5.4.2  术前准备

5.4.3  术中注意事项

5.4.4  术后乳房和标本的处理

6  乳腺癌病理学诊断报告规范

6.1  标本类型及固定

6.2  取材及大体描述规范

6.3  病理学诊断分类、分级和分期方案

7   浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南

7.1  浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术

7.1.1  开展保乳治疗的必要条件

7.1.2  保乳治疗的适应证

主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。

7.1.3  保乳治疗的绝对禁忌证

妊娠期间放疗。对于妊娠期妇女，保乳手术可以在妊娠期完成，而放疗可以在分娩后进行。病变广泛，且难以达到切缘阴性或理想的保乳外型。弥漫分布的恶性特征钙化灶。肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理学检查切缘阴性者。患者拒绝行保留乳房手术。炎性乳腺癌。

7.1.4  含以下因素时应谨慎考虑行保乳手术

7.1.5  保乳治疗前的谈话

7.1.6  保乳手术

7.2  保乳手术标本的病理学检查取材规范

7.3  乳腺癌保乳术后的放疗

7.3.1 全乳放疗

7.3.1.1  适应证  

原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗。但是，对于同时满足以下特定条件的患者，即符合CALGB9343与PRIME两项研究的入组条件，权衡放射治疗的绝对和相对获益，充分考虑患者的方便程度、全身伴随疾病及患者意愿，可以考虑豁免放疗。患者年龄≥65岁。肿块≤3cm，淋巴结阴性。激素受体阳性。切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患者。

7.3.1.2  与全身系统性治疗的时序配合  

无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在手术后8周内进行。

7.3.1.3   照射靶区

7.3.1.4   照射技术

7.3.2   部分乳腺短程照射（APBI）

7.3.2.1   适应证  

接受APBI治疗的患者仍然需要严格选择，对于符合美国肿瘤放射治疗协会（ASTRO）2016年共识的低危人群可以考虑部分乳房照射， 标准如下： 年龄≥50岁。无BRCA1/2基因突变。病理学检查确诊为T1N0M0。单中心单病灶。未接受新辅助治疗。至少2 mm阴性切缘。无LVI。无广泛DCIS成分。激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好乳腺癌。或纯的DCIS，满足以下条件：筛查发现的；低中分级；直径≤2.5cm；阴性切缘≥3mm。

7.3.2.2  技术选择

8  乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南

8.1  开展SLNB的必要条件

8.1.1  多学科协作

8.1.2  学习曲线

8.1.3  知情同意

8.2  SLNB指征

8.3  SLNB操作规范

8.3.1  示踪剂

8.3.2  SLN术中确认与检出

8.4  SLN的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断

8.4.1  SLN的术中诊断

8.4.2  SLN的术后诊断

8.5  SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理

8.5.1  SLN转移灶类型判定标准［AJCC（第8版）乳腺癌TNM分期］

8.5.2  SLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理

8.6  SLNB替代ALND患者的随访及处理

9  乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南

9.1  适应证

原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳房皮肤、胸壁。

腋窝淋巴结转移≥4枚。

淋巴结转移1～3枚的T1-2期，现有证据支持术后放疗可降低局部复发率、任何部位的复发及乳腺癌相关死亡，然而对低危亚组需权衡放疗获益和风险。术后放疗可能在存在以下情况的患者中更有意义：年龄≤40岁，ALND数目＜10枚时转移比例＞20%，激素受体阴性，HER2过表达，组织学分级高，以及LVI阳性等。对于合并存在多个低危复发因素的患者，如老年，肿瘤分期为T1，脉管癌栓阴性，1枚或少量淋巴结转移（如淋巴结微转移或ITC），组织学分级低，激素受体强阳性及有限生存期等，需要在充分告知患者术后放疗的获益、治疗风险及并发症之后可考虑免除局部放疗。

T1-2期乳腺单纯切除联合SLNB，如SLN阳性，在不考虑后续腋窝淋巴结清扫时，推荐术后放疗；如不考虑放疗，则推荐进一步腋窝淋巴结清扫。

9.2  与全身治疗的时序配合

具有全乳切除术后放疗指征的患者一般都具有辅助化疗适应证，所以术后放疗应在完成末次化疗后2～4周内开始。

9.3  照射靶区

9.4  照射剂量和照射技术

9.4.1  三维照射技术

9.4.2  常规照射技术

9.5  乳腺癌新辅助治疗、改良根治术后放疗

放疗指征主要综合参考新辅助治疗前的初始分期和新辅助化疗及术后病理学改变的情况，新辅助治疗前初始分期为期及新辅助治疗前后明确淋巴结持续阳性的患者，推荐术后放疗。

9.6  乳房重建术与术后放疗

〔未完，后接（2）〕