来源：《浙江医学》2019年第41卷第11期

作者单位：310006　浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院超声影像科 

包凌云，浙江大学医学院附属杭州第一人民医院超声科主任，杭州市医学重点学科带头人，主任医师，中华医学会超声医学分会浅表与血管委员会委员，中国医师协会超声医师分会分子影像与人工智能专业委员会委员，中国超声医学工程协会浅表与血管专委会常委，浙江省医学会超声分会常务委员，杭州市医学会超声分会主任委员，杭州市超声质控中心常务副主任，意大利Regina Apostolorum Hospital 访问学者。

　　专业特长：乳腺、甲状腺超声诊断、超声造影及产前诊断。2010年起在国内较早开始从事自动乳腺容积超声的诊断，在乳腺癌早期诊断、多学科联合诊断、乳腺癌的筛查领域具有丰富临床经验，近年来从事乳腺人工智能诊断以及临床应用。带领团队在国内外期刊发表乳腺超声诊断论文30余篇，主编专著一部，在RSNA、WFUMB等国际会议口头发言其研究成果，出版了自动乳腺容积超声扫查规范，参与制定乳腺、甲状腺超声诊断的中国专家共识。

超声在我国是乳腺疾病诊断及乳腺癌筛查的重要影像学方法，由于中国女性以致密性乳腺为主，乳腺癌的发病年龄较欧美女性年轻的特点，大大降低了乳腺X线摄像对乳腺癌诊断的敏感度。众多研究表明超声在发现小病变、淋巴结阴性、X线检查隐匿的以及浸润性乳腺癌有优势。随着超声技术不断发展，超声分辨率不断提高，可以提供多角度的图像信息组织软硬度及微循环状态等评估，超声对于早期乳腺癌及癌前病变的检出率不断提高。乳腺导管原位癌（Ductal carcinoma in situ，DCIS）在超声检查时易被漏诊或误诊，本文对其超声声像图特点，鉴别诊断，影像学及多模态超声应用等进行阐述。

1　病理及流行病学

DCIS又称导管内癌，在WHO乳腺肿瘤组织学分类中，将DCIS定义为：一种导管内肿瘤性病变，其特点是上皮增生活跃，细胞明显异型，常见坏死。依据核的异型程度，核分裂像以及是否有坏死，将DCIS的组织学分类分为低、中、高三级，有些病灶是可以有两种或以上级别的肿瘤并存。核级别高的病变与快速增长，肿瘤体积大，早期浸润有关，而低级别表现为惰性临床行为，生长缓慢，与不典型增生（ADH）有着相似的形态学和生物学特征。

　　DCIS无特异的临床症状，约半数患者在筛查中发现，部分患者因出现乳腺肿块或乳头血性溢液等症状而就诊，少数患者在乳腺切除良性疾病时意外发现。

　　日本与美国每年新诊断DCIS占新增乳腺癌患者的15％及20%～25%，在20～39岁正常女性的发病率2～4例/100 000。在2003、2012年WHO乳腺肿瘤分类中，将DCIS列入交界性（癌前）病变，已不属于真正意义上的癌。因此，关于DCIS是否需要被诊断以及是否存在过度治疗一直有争议。必须注意到DCIS易进展为浸润性乳腺癌（IDC），相对危险度是普通人群的8～11倍。一组10年以上的随访显示，13%～50%的DCIS有进展为IDC的可能，其中间质的特征非常重要。英国一组基于1 252例DCIS的中长期随访病例中，发现192例再发，再发时间中位数为7.8年。因此，DCIS的诊断可以视作乳腺癌的早期诊断。

2　影像学方法比较

DCIS是一组在组织学形态，影像学表现，生物学特征及是否发展为IDC的危险性均具有高度异质性的肿瘤，因此其影像学表现存在较大差异。乳腺X线摄像、超声以及MRI是乳腺疾病诊断常用的影像学方法，由于成像原理的不同，对乳腺疾病诊断的优势不同，部分仅超声可见而X线检查阴性的乳腺癌预后相对较好。乳腺X线在欧美国家是乳腺影像诊断首选，具有标准化、高效，对钙化检出率高的优点，自X线技术被广泛用于乳腺癌筛查之后，DCIS的检出率明显增高，发病率15.8/100 000。MRI具有较高的软组织分辨率，对于DCIS的诊断敏感度差距较大，荟萃分析在40%～100%不等，与病变内部新生血管的差异以及技术参数设定有关。超声由于实时、无创、价廉、不受乳腺密度影响，可进行多模态的评估，是我国最常用的乳腺癌筛查及诊断的影像学方法。由于DCIS的病理特点导致声像图多样性，超声灵敏度及特异度较低，有报道称超声对DCIS的检出率为70%～80%。因此，了解DCIS的不同声像图特征表现对诊断有着重要意义。

3　超声诊断与鉴别诊断

乳腺导管原位癌超声声像图表现分为三类：肿块、非肿块样、肿块与非肿块并存。

3.1　肿块　占36%～55%，又分实性、囊实混合性及囊性，以实性肿块为主，这部分的DCIS通常表现为低级别的。（1）实性结节：多呈不规则，边缘不光整，以微分叶多见，组织分界清，内部回声不均匀，部分可见钙化（图1）。（2）囊实性结节（复合囊肿）：需要关注囊壁是否有增厚，此外，实性部分的形态以及实性部分的基底部边界是否清晰（图2）。（3）囊性结节：弥漫分布的囊肿提示良性病变，簇状分布的微囊有恶性可能，但恶性可能性较低（＜3%）。簇状微囊的定义是多房分隔的囊肿，每个暗区＜3mm，壁厚＜0.5mm。对于此类病变，在随访过程中注意对照图像，内部回声出现改变：隔增厚，透声差或出现实性结节，需要提高分类（图3）。

图1　肿块型DCIS彩色多普勒超声（CDFI）图像：乳腺内见一实性低回声结节，形态不规则，平行生长，边缘不光整，内部回声尚均匀，CDFI呈肿块内部血流为主

图2　肿块型DCIS超声声像图：乳腺内见一以囊性为主的混合性肿块，实性部分基底宽，回声均匀，局部囊壁增厚

图3　肿块型DCIS超声声像图（a：乳腺内见一囊性结节，内有分隔，壁不厚，透声可；ｂ：同一患者18个月后复查超声图像：发现囊壁及间隔增厚，局部透声差，出现点状强回声）

3.2　非肿块样　占44%～61%，此概念来源于乳腺MRI的非肿块样增强，超声上是指病变边界不清，且在两个相互垂直的切面上不具备占位效应。由于没有典型的占位效应，非肿块样病变超声诊断的特异性及准确性均较低。日本一组研究显示67%的非肿块样乳腺癌最终确诊为DCIS，有44%的DCIS表现为非肿块病变，也有研究显示非肿块样乳腺癌中DCIS占55.1%。因此认识非肿块样病变的超声表现并做好评估具有重要意义。

　　非肿块样病变超声表现为以下4类。

3.2.1　低回声区　最常见类型，依据低回声的分布及范围不同，可以表现为管状、局灶或节段样分布。管状低回声区，可以是多支或单支，具有平行、导管状的特点，强烈提示导管来源（图4）。局灶低回声区是与周围腺体进行对比呈低回声，范围往往较小，局限在一个象限，认为是病变进入周围小导管或终末导管小叶单位（TDLU），腺体在展开的过程中出现的征象（图5）。而节段性分布反应病变范围较广，延伸至导管小叶系统，呈现尖端指向乳头的三角形或锥形分布（图6）。平行生长管状低回声，不能除外良性病变，当导管增粗、走行僵硬、沿导管分布出现微小钙化灶或导管周边丰富的血流信号有鉴别诊断意义。局灶低回声需要与周围或对侧同部位腺体进行对比，乳腺是对称的器官，对比扫查在实际工作中有重要的价值。而出现节段性分布时恶性的概率会更高。对低回声如何进行评估，仍然建议采用乳腺影像数据报告系统（BI－RADS）进行风险等级的评估，众所周知，该分类适用于肿块病变，对于非肿块的病变，推荐参考日本研究结果，低回声不合并可疑征象的为BI－RADS 3类，当合并一项可疑征象的为BI－RADS 4A类，合并两项可疑征象的为BI－RADS 4B类，合并三项可疑征象的为BI－RADS 5类，3个可疑征象为：节段性分布、导管改变、微钙化。该分类方法易操作，对于低回声病变的风险分类具有实用性。当双乳出现多发的低回声区，常常由于激素引起或腺病所致，反而风险较低。

图4　非肿块样DCIS超声图像：乳腺内见多支导管样低回声，以及多个细小点状强回声

图5　非肿块样DCIS超声图像：乳腺内见局灶低回声区，无明确占位效应，边界模糊，范围局限

图6　非肿块样DCIS三维超声冠状面图像：乳腺内见低回声区，呈尖端指向乳头的节段性分布

3.2.2　钙化　乳腺内钙化形成的可能因素与肿瘤组织的退行性变，坏死或是细胞活性增加，分泌增加等有关。以往DCIS的诊断依赖乳腺X线，有报道90%的DCIS通过X线检查被诊断，且表现为钙化。随着高频超声换能器的分辨率不断提高以及新技术的应用，超声对钙化的检出率有了提高，恶性病灶超声下钙化显示率高于良性病灶，更常见于高级别DCIS伴粉刺样坏死的病灶。超声上钙化根据其分布位置不同，分为：肿块内钙化、肿块外钙化以及导管内钙化，肿块内的钙化容易被诊断，主要是由于肿块低回声背景下，高回声钙化易被发现，而肿块外钙化即单纯钙化是超声诊断难点。钙化的大小及分布的特点对良恶性诊断有鉴别意义，微钙化（＜0.5mm）、多形性钙化具有较高的风险，分布密集呈簇状（钙化点数目＞5个/cm2）或呈线样、段样分布高度提示恶性病变，尤其是线、段样分布，能体现出DCIS沿导管分布的特点（图7-8）。当肿块内或肿块外的微钙化足够清楚，可以实行超声引导下粗针穿刺活检。

图7　非肿块样DCIS超声图像：腺体内多发密集分布的点状强回声

图8　非肿块样DCIS三维超声冠状面：腺体内点状强回声呈线段样分布，体现出沿导管走行的特征

3.2.3　导管改变　包括导管扩张、管壁增厚以及管腔内等回声或低回声充填，甚至伴有钙化。单纯导管扩张不增加恶性风险，往往由无菌性炎症反应所致，DCIS的病例常出现节段性的导管扩张（图9）。有报道，导管改变伴有微钙化通常为较高级别的DCIS。

图 9　非肿块样DCIS彩色多普勒超声图像：乳腺内见迂曲扩张的导管结构，管壁增厚，管腔内有不均质回声充填，管壁周围可见短棒状血流信号

3.2.4　结构扭曲　声像图上可以表现为乳腺组织结构模糊、Cooper’s 韧带牵拉和截断、局限性腺体增厚、部分病例出现皮肤增厚（图10）。这些改变与腺病难以区别，尤其是静态的图像，动态扫查、双侧对比有利于鉴别，该征象在三维乳腺超声的冠状面有直观的体现，不易漏诊。

图10　非肿块样DCIS三维超声冠状面：腺体组织结构扭曲，呈现典型“汇聚”征

　　需要说明的是上述征象可以两种或以上同时出现，合并的征象越多越容易被超声检出。肿块与非肿块并存的较少，仅占2%，在这类病变的范围容易被低估。 

　　鉴别诊断：（1）实性肿块型需与良性肿瘤如纤维腺瘤等鉴别：当结节肿块出现一些可疑声像图特征时鉴别不困难，但对于不典型的病例可以利用多模态超声或其他影像学方法帮助鉴别。（2）低回声区需与腺病、炎症性疾病鉴别，一般腺病患者相对年龄较轻，多发，鲜见钙化。乳腺炎症性病变常有临床特征红肿热痛，部分血流较丰富且低阻。（3）导管扩张填充型、囊实性混合结节肿块型需与导管内乳头状瘤鉴别，导管内乳头肿瘤一般不伴钙化，且血流为低阻，但声像图常常鉴别困难，需借助病理诊断。（4）单纯微钙化型需与腺体内良性钙化鉴别，虽然随着超声仪器分辨率的提高，钙化显示率越来越高，但相较X线而言，超声对于钙化的检测仍是不全面、低估的状态，当疑似钙化时应进行查X线检查进行充分评估。（5）结构扭曲与腺病尤其是硬化性腺病难以鉴别，后者影像学表现高度模拟恶性肿瘤的生长方式，即便在镜下仍难以鉴别，有时需免疫组化来进行确诊。

4　多模态超声技术的应用

除了灰阶超声、彩色多普勒超声以外，弹性成像、超声造影、三维成像、介入诊断等多模态的超声应用，对DCIS的诊断有一定帮助。乳腺病变的彩色多普勒血流不具有特异性，恶性病变有时并非富血供，而一些良性病变，如乳头状瘤、炎性病变可能为富血供，但是病灶内出现增粗、扭曲及“马赛克”的血管走行，或边缘形成部分或全部环状血管时，对病灶的分类有一定帮助。弹性成像作为一种检测病变软硬度的影像技术，目前有应变弹性成像和剪切波弹性成像两种，应变弹性评分质硬（5分法评分≥4分）作为预测恶性病变的补充，有研究发现IDC的弹性模量值显著大于DCIS，可以预测DCIS是否升级为IDC。必须注意到病变的形状、边缘和回声强度远比“软硬度”更能预测恶性肿瘤，因此弹性成像评估不应凌驾于形态学特征之上。自动乳腺容积超声的应用，为乳腺诊断提供了三维信息，由于宽幅高频探头的使用，视野可达到15.4cm×16.8cm的范围，独特的冠状面对诊断与鉴别诊断有重要意义。尤其是对于非肿块的病变，结构扭曲在冠状面表现为“汇聚”征象，对于非肿块钙化的灵敏度提高，对钙化的分布特征如节段性分布能直观体现。超声引导下的乳腺病变穿刺活检术与术后病理或随访结果的符合率高达94%，可以提供良恶性的鉴别外，还可以提供乳腺癌新辅助治疗所需的各种分型、分级以及免疫组化结果，从而替代了开放性手术活检。由于取材的范围小，因此大约有20%穿刺活检诊断为DCIS的病例术后证实为IDC，30%～50%的不典型增生病例，最终证实为DCIS或IDC。因此对于影像学高度疑似恶性病例，即便穿刺结果为良性的，仍然需手术切除。

　　DCIS的高度异质性造成其多样性特征，结节、低回声及导管改变是最常见的声像图表现。超声的优势在于对肿块的敏感性高，能观察导管的走行、扭曲及导管内的病变。随着换能器分辨率的提高，对于低回声背景下钙化的检出率提高的同时，对无占位的单纯微钙化检出率也有所提高。在新技术的应用下，对于结构扭曲以及低回声这些表现有了进一步了解。超声虽然不能“确诊”DCIS，掌握DCIS的声像图特征，有利于超声医生对病变进行充分的风险评估，同时运用多模态超声以及X线、MRI等多种影像学方法进行联合诊断，能够达到早期诊断目的。