这一下就懵了，原来政府那么鼓励大家买商业保险么？

本篇就来谈谈以下的内容：

本篇是对医保和商业医疗险的基本介绍（费了不少脑细胞研究资料），下一篇还会讲讲如何挑选~

医保其实有两个账户，统筹账户和个人账户（如果是二档、三档医保的话，只有统筹账户）。

一档社保和二档社保，我们会发现每个月交出去的钱是不一样的，光是个人缴纳部分来看，一档就要比二档多交1.5%（深圳2024的政策）。

图片来源：深圳本地宝

不过，一档医保，每月自己交的钱是进入个人账户的，公司交的钱进入统筹账户。

而二档医保，由于没有个人账户，所以个人交的钱也是进统筹了的。

可以看到，看病的时候，其实只有统筹账户出的钱，才叫报销。

从个人账户里出的钱，其实就是看病自费的部分，只不过个人账户刚好有钱（提前每月存了笔钱），所以从这个账户里优先出钱。

那万一个人账户钱花光了，或者就没有个人账户呢？那还得自掏腰包，打开X信扫码。

所以，有了医保平时看病看上去没花钱，但仔细看看医疗费用明细单，看看个人账户的余额，其实还是有不少自费的。

那么这笔账到底怎么算呢？医保统筹报销都可以报哪些，报多少呢？

医保倒三角图

这张医保倒三角图，我们来一步步来拆解。

首先是起付线和封顶线。医保得自费达到一定金额才能报销，且每年报销是有上限封顶的（每个地区的额度不同）。

拿上海医疗保障局2023年发布的文件来看。

图片来源：上海医疗保障局

图片来源：上海医疗保障局

图片来源：上海医疗保障局

在职员工和退休员工的起付线、报销比例不同，就在职员工而言，门急诊起付线500元（即需先自费500元），报销比例一级医院80%、二级75%、三级70%。

在职员工住院起付线1500元，报销比例85%。

医保统筹基金最高支付61万元，其余费用由地方附加医疗保险基金（即上海政府设立的保险基金）支付80%。

这么一看，每个月按时交社保，在关键时刻用处可大了，一下感觉能省下几十万（不同城市起付线、封顶线和比例不同，一档二档也会有差别，具体咨询社保局或公司HR）。

但还没有这么简单，还有个东西叫医保目录，还得根据医保目录的规则来决定报销多少。

目录内有些是全部报销，有些是部分报销，不在医保目录内的药品、诊疗项目、医用耗材是一分都不报的。

信息来源：华律网、福田政府在线、国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2023年）

拿药品目录来说，医保能100%报销的药品为641种（占0.4%），部分报销为2447种（占1.6%），不报销的药品为151523种（占比98%）。

甲类药和乙类药共计为3088种

不报销的丙类药涵盖一些进口抗癌药、新型特效药等，通常疗效较好，但价格很高。

比如被誉为抗癌神药的CAR-T，提取患者体内的T细胞，装上定位导航装置CAR，培育成CAT-T细胞，打回患者体内。

该细胞能特定对肿瘤细胞进行追踪识别，并高效杀灭。是一种非常有前景的新型肿瘤免疫治疗方法。

但是其价格也很高昂，120万一针，高昂的成本是进入医保目录的最大问题。

图片来源：每日经济新闻

除了医保外的药品无法报销，院外购药也是很多需要自费的，且由于DRG控费，外购药的情况会更多出现，

（具体了解可见之前的文章：医疗改革，关乎99%交医保的我们）

图片来源：众安保险

除了药品，还有一些先进的治疗手段，也是无法纳入医保报销的。

比如质子重离子疗法，区别于以往的化疗，不论好细胞和坏细胞都被破坏；质子重离子疗法可以实现对肿瘤细胞的精准打击，减少对正常组织的损伤。

图片来源：有来医生

但这项费用，是超出医保基金承受能力的，所以医保也是无法报销。

并且国家医疗保障局提出，市面上很多的商业医疗险（百万医疗、防癌险、高端医疗等）是覆盖质子重离子费用的，可以通过这些保险来解决高额医疗项目。

根据《中华人民共和国社会保险法》第三条，社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针。

通过这十二字方针就可以看出，医保得做到广覆盖、可持续，这就得精打细算，不然亏空了，受损还是我们。

所以医保只能做到保基本，例如对于癌症治疗，特效药、新的治疗方式等不是医保的范畴。

最后，方针里还提到了“多层次”。翻开《社会保险法释义》，多层次指的就是建立补充保险，例如现在国家推行的税延养老金和税优健康险，以及各地政府的惠民保等。

所以，有了社保也可以再添置商业保险，这个理念不仅保险公司希望你理解，政府也希望你理解。

商业医疗险的出现，肯定是为了补充医保报销不了的部分（医保的个人账户支出、医保外项目支出等）。除此之外，还能获得更多就医资源。

报销和就医资源，为的都是保障治疗效果。

说白了，选更好的药、更先进的治疗方法，甚至去到香港、日本、美国就医，为的都是最终的治疗效果——能够让我更大概率痊愈，或者健康地多活几年，少遭点罪。

市面上所有的医疗险产品，不论是惠民保、百万医疗、中端医疗、高端医疗，或者是医保，其实都是可以按“报销范围”和“就医范围”这两个维度，来划分的。

就医范围-报销范围坐标系

报销范围，像惠民保和百万医疗一般都有免赔额（跟医保的起付线一个意思），且基本都保大病住院，小的门诊是不报销的。

那报销范围广一点，就可以没有起付线，还可以报销门诊，甚至连疫苗、体检、齿科都可以报销。

报销范围越广，产品价格越高。

就医范围，就是除了公立医院普通部，还可以选择进一步去到特需部、国际部，私立医院，甚至去到美国。

就医范围越广，产品价格越高。

为什么一定要去到国外就医呢？来回即便能报销也挺折腾的。

这还是从保障治疗效果的角度出发，能有机会全球寻找某一疾病的优秀医院和专业医生，肯定是比只限在国内治疗，要有更多治疗方案选择，以及更高治愈概率的。

例如新药，美国获批上市的药物，等到内地上市是需要一段时间的。但是生病的人，是没有那么多时间去等待的。

CAR-T疗法，国内2021年正式获批上市，但美国2017年就在医院里实施这种疗法了，积累的案例，以及CAR-T的提取、储存和回输等，经验肯定是更丰富的。

还有质子重离子疗法，国内能接收14岁以下儿童治疗的医疗机构少之又少（目前知道的仅有河北一洲肿瘤医院，是家私立医院）。

而美国医院多小的孩子都可以接收，并且早60年就有了质子机器，积累了许多案例。

上海质子重离子医院暂未开展14周岁及以下患者放疗

我们实际看下美国与中国5年癌症生存率的数据，我国的5年癌症生存率是43.7%，而美国可以达到66%。

因而能有选择去到海外就医，也相当于能多一些最新治疗方式和药物的选择，多一些治愈的机会。

在预算允许的情况下，当然是选择报销范围和就医范围越多，保障越好。

在预算有限的情况下，则是应先考虑对财务风险最大的大病，毕竟小病门诊不至于自费个几十万，但一场大病，几十万可能都不够花。

质子治疗真实理赔案例

那市面上那么多名词，什么惠民保、百万医疗、中端医疗、高端医疗，还有各种附加门诊、特药、0免赔等的责任，这些又是怎么一回事呢？

回到“就医范围-报销范围坐标系”，之前说过了，所有的医疗险产品都可以在这个坐标系中找到位置，不论它叫百万医疗还是中端医疗，不论附加多少责任。

惠民保和百万医疗，接近于坐标系的左下方，当然价格也是每年几十几百可以搞定（50岁以上可能上千）。

高端医疗，接近于坐标系的右上方，价格每年几万（当然也可以考虑提高免赔额，专注大病保障，那样可以打到几千的价格）。

中间的地带，一般是中端医疗。

这样的分类当然不绝对，现在的医疗产品都很灵活，比如中端医疗可以附加癌症去日本、新加坡治疗，高端医疗也可以就医范围只选中国大陆和港澳台……

只是大致分出个概念。实际产品的责任会更复杂一些。

就医范围-报销范围坐标系

在挑选商业医疗险时，一些营销号把每个产品都说得那么好，的确很容易挑花眼。

但我们可以从这张图里看看，产品到底处于哪个位置。

以及更重要的，思考下我们自己的需求和预算是怎样的，怎样的产品是最合适自己的（建议在能力范围内选择最好的~）。



关于医疗险的介绍大致到这，下一篇会再讲讲，具体的挑选攻略~

图片来自：公众号 Shiyi保险研究室

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