作者：徐毓才

编辑：寸心

近日，某村卫生室因患者死亡发生纠纷，苏北某基层法院判令所在地乡镇卫生院赔付近40万元，村医或村卫生室却无需承担责任引发广泛关注。

有人疑惑，为什么村医发生医疗纠纷却自己无需承担责任，而由卫生院担责？

如果是这样，卫生院又该如何管理避免出事？

如果是这样，又会对村卫生室长期发展产生什么样的影响？

村医会不会因为有了卫生院担责而放松甚至放纵？

解惑

村医发生医疗纠纷，卫生院为啥逃避不了责任？

众所周知，我国农村是县、乡镇、村三级医疗卫生服务体系。在乡村卫生服务管理一体化或县域医共体之前，各级医疗机构是独立的主体，乡镇卫生院对乡村医生只在管理中行使上级指导下级的业务职责，勿庸置疑各自独立负担相应的责任。

但是现在，情况显然不同了。该法院判令所在地乡镇卫生院承担乡村医生的医患纠纷责任，正是根据有关《江苏省卫生厅关于推进乡村卫生机构一体化管理的实施意见》。

判决认为，乡村卫生服务一体化下的村医，在人财物皆由卫生院领导及接受卫生院管理。而只要存在“管理与被管理的关系，就是劳动关系”，可见村医与卫生院的劳动关系是成立的，所以村医与卫生院已经形成了事实上的契约与劳动关系，故担责是正常的权利与义务的对等体现。

而比“村医与卫生院已经形成了事实上的契约与劳动关系，故担责是正常的权利与义务的对等体现”更有说服力的是去年甘肃省卫生和计划生育委员会关于进一步完善乡村医疗机构一体化管理工作的通知：

其中明确规定，2019年3月底前，全省所有村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构，实行乡村一体化管理。

乡镇卫生院与所辖村卫生室为同一法人，村卫生室不再为独立法人单位，只设立负责人。

村卫生室与乡镇卫生院合为一体，实现行政、业务、人员、药械、财务、绩效考核“六统一”为主要内容的乡村一体化管理模式。

所有村医与乡镇卫生院签订聘用劳动合同，身份由个体转变为乡镇卫生院临聘职工。

小贴士

这也就是说，村卫生室实际上已经变成了乡镇卫生院的一个“科室”，不再是一个独立的“医疗机构”，村医也变成了乡镇卫生院的“职工”，尽管是“临时聘用”的，其作为村卫生室的“负责人”也只相当于乡镇卫生院的科室主任或科室负责人，在法律意义上也不独立对外开展业务。

尽管众多关于乡村一体化管理的卫生部门文件中均没有明确村卫生室发生医疗纠纷或医疗侵权损害责任赔偿案件后到底是由村卫生室赔偿还是卫生院赔偿，但实际上法律已经给出了明确的规制：医疗纠纷赔偿或医疗侵权损害责任赔偿都针对的是“医疗机构”。

《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。……医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

因此，辖区村卫生室发生医疗纠纷或医疗损害，卫生院就必须承担过错赔偿责任，别叫屈，乡村一体化本来就应该是这个样子，别只想着“管”是权力，同时也是责任。正如法院认为的，卫生室发生医疗纠纷，卫生院担责是正常的权利与义务的对等体现。

其实类似的判例之前早就有

据互联网2010年8月消息，日前，江苏省南通市中级人民法院终审审结一患者与村卫生室的医患纠纷案，维持原判，确认由镇卫生院承担赔偿责任。

2001年11月、12月，梅某因踝关节有响声到通州市某村卫生室就诊，村卫生室医生给他配了强的松80粒左右和1瓶（100粒）。2002年3月梅某外出打工后感觉右髋关节不适和疼痛，即开始就医。2003年1月27日，梅某到通州市人民医院拍片，诊断为右股骨头无菌性坏死。梅某经咨询后认为此病是由于超剂量服用激素药引起的，即与村卫生室医生交涉，未果。

2004年8月2日，梅某诉至通州法院，并申请医疗事故技术鉴定。南通市医学会鉴定认为，医方未认真执行诊疗规范，就诊记录不全，在诊断不明确的情况下给原告服用强的松药，适用症掌握不当。服用强的松与患者股骨头坏死的发生存在一定的因果关系。鉴定结论为本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。

法院还查明，某村卫生室于1999年5月31日取得卫生执业许可证。根据《南通市村卫生管理暂行办法》规定，卫生局是村卫生室的行政主管部门，乡（镇）中心医院对村卫生室进行了具体管理、指导和监督，负责卫生室人员聘用、药品代购、财务管理，村卫生室业务收入按月上缴卫生院统一管理。

通州法院认为，村卫生室医生系村卫生室工作人员，其医疗行为属职务行为，行为后果应由单位承担，即由某村卫生室承担。但某村卫生室并不具备法人资格，其人员由镇卫生院聘用、药品由镇卫生院配购，业务收入也全部上缴镇卫生院，再由镇卫生院确定医务人员工资，镇卫生院并提留部分管理费，故应由镇卫生院承担赔偿责任。

法院遂判决镇卫生院赔偿原告因医疗事故造成的损失2万余元，赔偿原告精神损害抚慰金2500元。

卫生院该如何管理才能避免村卫生室出事？

乡镇卫生院应该理直气壮地按照2011年7月原卫生部等5部门印发的《乡镇卫生院管理办法（试行）》（卫农卫发〔2011〕61号）要求，受县级人民政府卫生行政部门委托，承担辖区内公共卫生管理职能，负责对村卫生室的业务管理和技术指导（第十三条）。

村卫生室也应该按照《村卫生室管理办法（试行）》规定，自觉自愿接受乡镇卫生院管理。（2014年6月3日，原国家卫生计生委、国家发展改革委、教育部、财政部、国家中医药管理局联合印发）。

小贴士

而具体为了避免村卫生室出事方面该如何管理的措施，主要见于《村卫生室管理办法（试行）》第五章业务管理：

包括要求建立健全村卫生室的医疗质量管理、医疗安全、人员岗位责任、定期在岗培训等管理规章制度，监督村卫生室及其医务人员严格遵守国家有关法律、法规、规章，严格执行诊疗规范、操作规程等技术规范，加强医疗质量与安全管理。

在许可的执业范围内，使用适宜技术、适宜设备和按规定配备使用的基本药物为农村居民提供基本医疗卫生服务，不得超范围执业等。

卫生院负责制，会对村卫生室长期发展产生什么样的影响？

毫无疑问，如果卫生院认识到权力同时意味着责任，拿掉村卫生室“法人”，自己要管这管那同时还要承担相应法定责任时，恐怕这个各级卫生行政部门热衷的乡村卫生管理一体化就会面临着更大的不确定性，甚或半途而废。

据网友“医路顺风”留言：

安徽省寿县一开始实行乡村医疗一体化时，村卫生室法人由乡镇卫生院院长担任，后来其中一个卫生室发生医疗纠纷，卫生局便紧急通知全县所有卫生室更换医疗机构执业许可证，将卫生室执业许可证法人由卫生院院长变更为卫生室室长！

其实大家都明白，仅仅将村卫生室医疗机构执业许可证法人由卫生院院长变更为卫生室室长并不能彻底逃脱卫生院的法律责任。

问题是如果类似事情频繁发生，那么卫生院就会对村卫生室做出更加严厉的管制，特别是对发生医疗纠纷的村医实施更加苛刻的处罚，而这种管制的后果是什么呢？也许会加速村医的逃离，使得乡村医生队伍更加青黄不接后继乏人，加速村卫生室荒芜。

村医会不会因为有了卫生院担责而放松甚至放纵？

如果村医的错由卫生院担责，人们就有理由怀疑，村医会不会因为有了卫生院担责而放松甚至放纵？

答案是否定的。

一是几乎所有的医生在面对生命时，都不会不尽心，这是做人的底线，他不会因为自己不担责而不尽心。但也不能排除，由于自己无需承担法律意义上的赔偿责任而将从前可以自我消化掉的医疗纠纷，放任变成医疗纠纷，这就不好说了。

二是尽管无需承担民事赔偿责任，但还有两个法律责任是逃不脱的，一个是行政责任，一个是刑事责任。

所谓的行政责任就是，如果卫生行政部门对这起医疗纠纷判定或认定构成“医疗事故”，可以按照《医疗事故处理条例》对村卫生室负责人以及当事人进行处罚，这种处罚主要是暂停执业、吊销执业证书等行政责任追究；也可以按照《医疗纠纷预防与处理条例》进行行政处罚。

构成犯罪的，也就是构成医疗事故罪或者故意伤害罪等，将会依法追究刑事责任。

重点

基于以上分析，我们就应该明白为什么国务院在鼓励各地积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理时，明确提出“在不改变乡村医生人员身份和村卫生室法人、财产关系的前提下”，这显然是经过深思熟虑的。

也正是基于这些考量，我们在推进乡村卫生一体化管理过程中应该慎之又慎，总之别太滥权。

当然，乡村一体化的风险远远不仅仅只是医疗过错责任赔偿这一项，还有养老、工伤和薪酬待遇……