摘要：虽然为老年人提供居家服务的政策安排应该可以满足这一刚性需求，但由于对居家服务的误解导致许多政策存在明显的缺陷，效率和效果较差。本文从对居家服务、适地安老等诸多相关概念的分析出发，提出了可以涵盖以上正确理念的“田园民居式老年康养社区”的政策创意，并希望找到一种城乡融合和居家社区机构相结合的养老服务模式。

在《老年人权益保护法》和“十二五规划”、“十三五规划”中，“居家服务”都被确认为中国老年服务体系的“基础”。于是，也就有了“90-7-3（出自上海）”和“90-6-4（出自北京）”的说法。事实也正是如此，就照护方式的选择而言，调查表明，90—95%的老年人首要选项都是居家服务，这也证明了“以居家为基础”的政策理念确实体现了一种顺应老年人真实需求的实事求是精神。然而遗憾的是，尽管居家服务现在名头很响，传播很广，但无论在理论上，还是在实践中，我们对居家服务的认识实际上还是存在着较大的误区。

撰写本文的目标有三：一是对居家服务以及与其相关的概念，尤其是对其中的常被忽略“适地安老”进行深入探讨。然后，试图厘清它们的内涵和外延以及相互之间的关系，并在此基础上提出一个对工作实践具有指导意义的概念框架；二是在以上理论分析的基础上，指出目前在这个领域的认识误区以及政策疏漏；三是在以上理论分析的基础上，试图绘制一张“建设平民化老年康养社区”的新蓝图，设计一个在大城市附近建设“田园民居式老年康养社区”的试点方案。以下，我们的讨论就先从与居家服务相关的概念框架谈起：

一．适地安老的概念框架及认识误区

关于老年人对居家服务的需求和偏好，世卫组织有个基本的判断：对10个发达国家的比较研究表明，老年人中有2%到5%住在老年服务机构。言下之意，这10个国家95%或以上的老年人是住在自己家里。看起来，在这方面，国内国际的情况是非常接近的。

对于这个社会事实，世界银行评论说：老年人，特别是身体障碍和认知障碍尚属轻微的老年人，如果能够居住在自己的家里和所在社区中，就会感觉到自己的生活更加幸福安康。一般来说，只有在所有其他可能的选择都已穷尽，非得要找更为专业的照护服务时，机构服务才会被当作最后归宿。因为随着身体障碍和认知障碍的发展，照护需求会逐渐变得越来越复杂，并且终究会发展到只有在机构中接受专业照护才合适。由于身体障碍和认知障碍的加剧，老年人不得不选择机构照护，但在内心里却普遍对接受机构服务还是不那么情愿。以上论及的社会事实说明了居家服务的重要性。

1．适地安老的概念框架

在国际上，其实并没有一个明晰的居家服务的定义，只有与之相关的一组概念，这些概念包括“适地安老”、“原址安老”以及“非正式照护”和“非正式照护者”。在本文中，我们主要讨论“适地安老”以及与之相关的概念框架。

1991年召开的联合国大会上，提出了著名的“联合国老年人原则”——独立、参与、照护、自我实现、人格尊严。在这五项原则中，在第一项原则“独立”之下，包括了六项操作性准则，其中有两项与本文的论题相关：其一是第五项准则，即“老年人应能生活在安全且适合个人选择和能力变化的环境中”，这项准则可以概括为“适地安老（Ageing in the Right Place）”；其二是第六项准则，即“老年人应能尽可能长期在家居住”，这项准则可以概括为“原址安老（Aging in Place）”。

根据以上原则，世卫组织对“适地安老”给出了一个操作性定义：让老年人能够根据自己的需求和爱好选择最合适自己的地点安度晚年。上述界定是从广义的层面上给出的，细分之下，其中的“最合适自己安度晚年的地点”包含了两层意思：其一，对一部分人来说，适地安老意味着继续留在原地，亦即继续在原有的家中生活，这就是原址安老；其二，对另一部分人来说，适地安老则意味着在保持与社区、朋友和家庭的重要联系的同时，搬到更安全，更适合他们需要的家中生活，这个从老年人安度晚年的需要出发而考虑搬迁的适地安老概念，可以被定义为“狭义的适地安老”。以上所述，我们可以用一个公式来进行总结，即“广义的适地安老＝原址安老＋狭义的适地安老”。

在诠释狭义的适地安老的概念时，世卫组织提到了这样一些理由：对于前文中提到的“另一部分人”而言，若要留在原地度过晚年，这样的安排可能并不令人满意：譬如他们所在社区环境变得糟糕，生活上越来越不方便且安全受到威胁；或者要升级改造成高档社区，生活成本上升使老年人承受不起；或者他们所依赖的社区网络和社会服务正被逐渐削弱，周边环境变得越来越“不友好”；这样一来，他们的原居住地可能就不再适合他们安度晚年了。还有一种情况，“另一部分人”的住房可能已经变得非常不适合居住甚至有害，这在资源匮乏的环境下可能常见。在这种条件下，居住的安全性和舒适性就会受到诸如基础设施有限、多种安全风险和几代同堂家庭的过度拥挤的破坏。从这个意义上说，狭义的适地安老还是让老人居住在家里和社区里，只不过是为了寻求更合适的人文环境和自然环境搬了一次家，搬到了更适合老年人安度晚年的社区和住所中。

为了说明什么才是“更适合老年人安度晚年的地方”，世卫组织明确地给出了四个条件：(1)确保有合适的、经济上负担得起的住所；(2)建立起“老年人友好”的社区环境；(3)能提供有用的社会支持；(4)能提供具有可及性的健康照护。也可以说，这四个条件同样可以从“广义适地安老”的层面去理解。因此，这些条件既可以作为标准用于衡量和识别老年人的原居住地是否适合老人安度晚年，也可以作为标准用于帮助老年人找到适合其安度晚年的新的社区及住所。

2．对适地安老的认识偏差

以上我们讨论了已经成为国际共识的适地安老以及与之相关的概念框架，并厘清了这些概念之间的关系。顺着这个思路，可以说中国现行政策中的居家服务确是以原址安老为基础建构而成的，这与老年人原则中的第六项相吻合。但是，在给居家服务（居家养老）下定义时，中国的专家学者的对于这个概念的认识过于简单化，显然是有失偏颇的。譬如“老年人在家中居住，但养老服务是由社会提供的社会化养老体系。”或者是“老年人在自己家里居住，由社区和社会力量帮助老年人的家庭为老年人提供生活、医疗和精神等方面服务的社会化养老模式。”平心而论，类似的定义存的误区是：过于强调“在自己家中居住”，而忽视了“狭义的适地安老”。

忽视“狭义的适地安老”的认识误区，反映到老年服务政策上，就是没有充分考虑到前文所述的“另一部分”老年人为了摆脱旧的不利环境而寻求新的更适合安度晚年的居住环境的需要。实际上，有适地安老需要的老年人群如今并不少见。但是，现行政策却没有对此作出积极响应。在房地产领域的政策术语中，有个“改善性住房需求”与此最为相近。目前于此相关现成的路径有二：一是保障性住房，二是棚户区改造。前者主要是为年轻人设计的，对比上述“适地安老”的后三个条件，一般很难符合要求。后者倒是确实可以满足一些老年人的适地安老需要，但能够得到诸如此类待遇的老年人与有适地安老需求的老年人相比，只能是小概率事件。

“养老社区”原本是一个很有用的名词，具有发展成一个颇具诠释力的专业术语的潜力。从国际经验看，“老年人集体住所（The Collective Dwelling for Elders）”既分层次，又成系列：其一，老年公寓（House for the Elderly），目标是提供给那些基本或完全不需要任何日常生活支持服务的老年人居住的；其二，有支持性服务的老年寓所（Supportive Housing），目标是帮助不需要24小时照护或特殊照护，但需要一些支持性服务并希望独立生活的老年人；其三，长期照护设施（Long-term Care Facilities），目标是会在前两类设施的住户有需要时向他们提供可以住宿或上门的长期照护服务和医疗护理服务；其四，长期照护之家（Long-term Care Homes），目标是主要向严重失能或完全失能的照护依赖老人提供可以住宿的长期照护服务直至临终关怀。以上的第二类，即“有支持性服务的老年寓所”，本是可以作为“适地安老”的首选目标的。此类老年公寓主要的服务对象是处于老年生涯第二阶段即能力衰退阶段的老年人，尤其是现行政策中常常提及的“贫困老人、独居老人、空巢老人、失独老人、留守老人”。

但是，现在这个词已经给用歪了，成了“高档化”乃至“贵族化”的代名词。除了要花费动辄数百万元作为入住前提条件的保险费或押金之外，日常的服务费用还需月均10000—20000元甚至更多。然而，中国的退休人员中，即使是境遇较好的城镇退休职工，平均退休金也只有3330元（2019年统计数）。在有大量潜在需求但形不成有效需求的背景下，养老社区遗憾地成为“小众化”的奢侈品。很明显，这种方式首先就不符合世卫组织提出的适地安老四项条件的第一项“确保有合适的、经济上负担得起的住房”。

除此之外，还有一条路径，那就是“异地养老”。孙伊凡、陈丽莎给“异地养老”下了个定义：异地养老的内涵是指老年人离开生活原居住地（一般是户籍所在地）到其他地方生活的一种状况，其目的就是为了让自己的老年生活能够过得更加安逸和快乐。从这个定义看，异地养老与上述适地安老的定义何其相似乃尔。但如果仔细比较，可以发现异地养老中要离开的“生活原居住地”后面多了个用括弧括起来的“一般是户籍所在地”。或许这个括弧中的说法及其背后的潜台词，恰好就是两者的差别所在。因为是否异地，是由户籍决定的。由此而引出专家学者对于“异地”的不同看法，一部分学者认为相应的界限应该是“县级以上”，另一部分学者却认为应该是“市县”，还有一部分学者则认为应该是“地级市”。究其原委，这是因为现行政策，包括社会保障政策、老年服务政策，等等，会因不同地区的经济水平和社会发展的程度不同，还有蕴含在行政级别中的权力大小而产生差异，有时这种差异还很大。上述种种问题反映出的政策上的不确定性，必然对愿意尝试异地养老的老年人的最终选择产生较大的负面影响。

实际上，有研究表明：就个人意愿而言，北京、上海都有20%上下的老年人愿意尝试“异地养老”。一般来说，北京老人会选择京津冀，上海老人会选择长三角。但是，“异地养老还存在养老资源不平衡、医保的跨区域结算程序复杂、养老服务异地对接难、养老服务专业化人才欠缺等瓶颈问题”。这说明，世卫组织提出的四项条件中的后三项，即“建立起‘老年人友好’的社区环境”，“能提供有用的社会支持”和“能提供具有可及性的健康照护”，都很难得到落实，这使大部分有意愿的老年人最终还是望而却步。

对上述问题的分析可以有三个层面、五个环节：

第一层面表示的是理想中供需双方的功能耦合，包括两个环节：(1)刚性需求：老年人一般都愿意在家度过晚年，只有在没有其他选择时才会接受机构照护；(2)政策初衷：九成老人愿意接受居家服务，这是老年政策制订之初就确认的既定方针。在这一层面，理想中的刚性需求与政策初衷是可达到功能耦合的。

第二层面表示的是认识偏差：理论上的居家服务的真实含义首先是适地安老。但是，在这一层面，这个重要的理念恰恰被忽略了，出现了认识上的偏差。

第三层面表示的是认识偏差导致的政策缺憾，也包括两个环节：其一，养老社区高档化，使之只能满足小众需求；其二，异地养老的政策目标虽与适地安老相仿但有偏差，实践效果不甚理想。

以上的分析很明确的告诉我们，本来政府的政策初衷和老年人的刚性需求是契合的，但是遗憾的是，由于对居家服务，尤其是适地安老的概念认识有偏差，最后造成了政策缺憾。无论是“养老社区”还是“异地养老”，实际上都没能满足大多数有适地安老愿望的老年人的实际需求。

二．田园民居式老年康养社区

以上的分析告诉我们：居家政策设计的初始动机是没有问题的。但是，因为对关键概念的理解有偏差，接下来的政策走向就不尽人意了。这也给我们一个提示，政策纠偏可以从正确理解居家服务，尤其是从适地安老做起。为此，我们对新的政策设计提出了两方面的要求：其一，从正确理解完整的居家服务理念出发，新的政策设计要正确诠释适地安老思想。其二，适地安老的选址要符合世卫组织提出的四项条件。

2020年以来，根据对江苏省昆山市旅游度假区周边村庄和农户的调研，我们提出了名为“田园民居式老年康养社区计划”的政策创意和试点方案：

1．试点目标设定    具体而言，这个社会实验方案有4个目标：(1)为上海和长三角城市原居住地不适合安度晚年的老年人提供能够满足他们生活和照护需要的康养社区和住房以及相应的配套服务；(2)为有情怀、有实力的老年服务机构提供开辟新的整合服务模式的机会；(3)结合中共十九大提出的乡镇振兴战略为临近超大城市、特大城市和大城市的农村居民提供投资和从事老年服务业的经济机会；(4)为本地老年人提供适合原居安老的“老年人友好”的社会环境和老年服务。

2．试点区域概况    昆山旅游度假区位于江苏省昆山市南部，包括淀山湖畔的周庄、锦溪和淀山湖三镇。度假区内水域面积8000余公顷，气候温润，环境宜人，是一片“净土、净水、净空”，属于典型的江南水乡、鱼米之乡。度假区人文底蕴异常深厚，是中国历史文化名镇，保持了“小桥、流水、人家”的水乡格调与风采。昆山旅游度假区与上海市青浦区隔湖相望，交通便捷，高铁、地铁、高速俱备，到上海虹桥交通枢纽只需30分钟车程，到上海浦东国际机场也只要1小时；到长三角其他城市，如南京、无锡、苏州等地交通也也十分便利。

3．试点基本思路    近年来，昆山市在乡村振兴和幸福家园建设中，在自愿参与的前提下，由当地政府资助农村居民，将总数约三万幢民居中的60%，即一万八千幢，统一改建为二、三层结构的，能够体现江南水乡特色的新型民宅。

但是，度假区原居民中的年轻人大多外出务工经商，相当一部分人在外地一二线城市乃至昆山市的新建居民小区买房落户，很少回农村老家居住，因此民宅空置甚多。如果将这些空房利用起来，应该可以有效地降低物业成本，为有适地安老的老人提供消费中档化、服务优质化的普惠型老年康养社区。我们称之为“田园民居式老年康养社区”，可以吸引上海和长三角城市（如南京、无锡、苏州，等等）中有需要的老年人来此“适地安老”。这符合“适地安老”选址的第一个条件“确保有合适的、经济上负担得起的住房”。同时，对当地的村民业主而言，也可以获得一笔较为稳定的财产性收入，使美丽家园建设和人居环境整治的成果扩张到增加经济收入的层面。

有些农户子女外出打工，老人仍然在家居住。我们的设计是三层民居一层自住，另外两层也可以用来加入田园民居式老年康养社区计划。这样，这项计划还可以给当地居民提供就业机会。愿意参与为入住老人提供康养服务的村民，由服务机构招聘成为麾下的受薪员工。经过培训，掌握一定的老年服务知识和技能，他们可以成为准正式照护人员（因为大多数员工都是为入住自己家中的老人提供服务）。同时，当地老年人如果有长期照护需要，也可以接受同样的专业服务。这完全符合乡村振兴战略中“推动农村三大产业融合发展，推动农业产业链延伸，给农民创造更多就业与增收机会”的精神。

4．试点社区运营    城市中有需要的老人入住老年康养社区后，其生活方式应以老人的意愿为准，尽量不作改变。譬如，老人的家属，尤其是有轻微失能失智的老人的家属，可以同住陪伴。又如，老人家中用惯的家具和生活用品，都可带到新的家中继续使用。入住老人可在康养社区中尽享宁静祥和的乡村社区氛围，绿色自然的美丽田园风光的同时，也享受专业化的居家服务。健康状况允许的，可以在门前地头种种蔬菜花果。这符合前文中所说的“适地安老”选址四个条件中的后三个条件，即“建立起‘老年人友好’的社区环境”、“能提供有用的社会支持”和“能提供具有可及性的健康照护”。

田园民居式老年康养社区计划试图创造一种机构、社区与居家相结合的新型老年康养模式，老年康养社区可委托有实力、有情怀的老年服务机构负责提供。服务机构在一定区域范围（以有效需求而不是以行政区划来划分）内设一个100—400张床位的“旗舰店”，针对严重或完全失能失智的老人提供长期照护服务；然后同时向周边社区辐射，在社区层面上建成老年服务中心，提供社区服务；再从社区中心向老年人的家庭辐射，提供居家服务，以形成一个整合式的老年服务体系。在服务内容上，要从健康老人到部分失能再到严重失能失智老人，提供一整套完整的照护方案和服务体系。这与适地安老选址条件中的第二点“建立起‘老年人友好’的社区环境”相吻合。

5．健康照护服务    参与田园民居式老年康养社区计划的村庄，在专业化管理下，最终形成一个老年康养社区。服务机构为入住老人提供管家服务和长期照护服务，也提供针对慢性病和急救的医疗服务，并与当地三甲医院保持通畅的绿色通道。老年服务采取个案化管理，具体方案由对应的康养管家、康养照护者（部分是村民业主）与入住老人及其家属共同商定。服务内容分为基本服务和特殊服务，服务价格可开列价格清单，便于入住老人及家属作选择。部分特殊服务难以列入价格清单的，由双方共同协商决定。这与适地安老选址条件中的第四点“能提供具有可及性的健康照护”完全吻合。

6．试点成功关键    “田园民居式老年康养社区”计划能否成功，关键在于当地政府的支持力度。当地政府和村集体必须要承担责任，以保障计划能够可持续地切实执行。除了借政府正在努力实施的乡村振兴、美丽家园建设和人居环境整治等农村政策的东风，还有以上提到的医疗服务、社区平台建设、就业服务、增加农民收入、民居改造、营商环境等方面的政策环境，都需要政府的大力支持。其中非常重要的一点就是：要由在当地政府直属的或半官方管理机构来主持操办房屋租赁业务：当地的管理机构与自愿参与的村民业主签订租赁协议，提供服务的专业机构再与管理机构签订租赁协议，由政府居中作为协议的保证人。从操作层面看，这非常重要，且与适地安老选址条件中的第三点“能提供有用的社会支持”完全吻合。所以，离开各级政府，尤其是当地政府的支持，实验方案是无法落地的。

综上所述，为有“适地安老”需求的老年人设计的“田园民居式老年康养社区”实验方案，目标试图推动老年服务政策的改变。这样，在认识上纠正偏差，政策上有应对之策之后，实验方案是可以获得良好的效果的。其一，此方案回应了世卫组织关于适地安老选址的四项条件（见方案的第3点、第4点、第5点）；其二，此方案回应了本方案设定的四项政策目标（第3点、第4点）；其三，本方案的最终目标是推动“平民化养老社区”，亦即有支持性服务的老年寓所的发展，这一类老年公寓和老年社区，既能满足老年人居住在家里和社区里的需要，同时也有专业老年服务机构在老年人有需要时可以提供必要的服务。