4.对2023年、2024年连续投保且上年度未发生理赔的被保险人，保障责任一、二在规定报销比例基础上提高5%；

5.保障期限内，新生儿和当年退役军人可随时投保，享受当期惠民保待遇。（保障期限内，自当年度基本医保待遇享受之日起至2024年12月31日享受待遇。新生儿跨年度参加基本医疗保险的自2024年1月1日起享受待遇。）；

6.所有保障责任带病人群与健康人群赔付比例一致；

7.保障期限内，对政府同时资助参加城乡居民基本医疗保险和潍坊惠民保的医疗救助对象，保障责任一、二起付线标准降低50%；

8.具体保障详情可在微信公众号“潍坊惠民保”查询。

保障范围

参保人员在保障期限内就医所产生的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助等报销后,纳入潍坊惠民保待遇保障范围。

1.责任一：医保范围内住院自付费用

参保人在基本医疗保险定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，经基本医疗保险等报销后的个人自付部分（不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分），年度起付标准为1.8万元（与责任二合并计算起付标准）。

起付标准以上的医疗费用实行分段报销，1.8万元（不含）至10万元（含）的部分，报销比例为70%；10万元至50万元（含）的部分，报销比例为80%；50万元以上的部分，报销比例为95%；年度报销限额为150万元（与责任二合并计算限额）。

异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低5%。

2.责任二：医保范围内门诊慢特病自付费用

（含对应门诊慢特病病种的“双通道”药品费用）

参保人在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合潍坊市基本医疗保险支付范围的门诊慢特病医疗费用（含对应门诊慢特病病种“双通道”药品费用），经基本医疗保险等报销后的个人自付部分（不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分），年度起付标准为1.8万元（与责任一合并计算起付标准），起付标准以上的医疗费用，报销比例为70%，年度报销限额为150万元（与责任一合并计算限额）。

异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低5%。

3.责任三：医保支付范围外自费费用

（含医保目录内超支付标准以上费用）

责任三-1在定点医疗机构住院或门诊慢特病合规治疗发生的医保目录外且已列入正面清单的药品（暂定2111种），年度起付标准为5000元，报销比例为60%，年度报销限额为50万元。

责任三-2在定点医疗机构住院或门诊慢特病合规治疗发生的医保目录外以及医保目录内超医保支付标准以上的且未列入负面清单的耗材费用，年度起付标准为1.5万元，报销比例为40%，年度报销限额为30万元。

异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低5%。

4.责任四：特定高额药品费用

参保人员在有开具特定高额药品处方资格的定点医院诊断罹患重大疾病，需使用《潍坊惠民保特定高额药品目录》中的药品（特定药品目录中17种特定高额药品，对药品实行通用名管理，不分进口、国产），持《潍坊惠民保特定高额药品使用评估表》和处方在就诊医院、指定药店发生的药品费用，年度起付标准为1万元（与责任五合并计算起付标准），报销比例为80%，年度报销限额为100万元。

5.责任五：特定特殊疗效药品费用

参保人员罹患重大疾病，需使用《潍坊惠民保特定特殊疗效药品目录》中的药品（特定特殊疗效药品目录中9种药品，对药品实行通用名管理，不分进口、国产），持定点医疗机构处方在就诊医院、指定药店发生的药品费用，年度起付标准为1万元（与责任四合并计算起付标准），报销比例为70%，年度报销限额为30万元（硫酸氢司美替尼胶囊限额10万元）。

费用补偿原则及待遇核算

本保险属于费用补偿型医疗保险，合同适用补偿原则。参保人的医疗费不可以重复报销。参保人已经从社会基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助、工作单位或任何第三方（包括任何商业医疗保险）等获得的医疗、药品费用补偿，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。参保人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，参保人获得的各项费用补偿金额以参保人实际支出的符合潍坊市基本医疗保险规定的合理且必需的医保范围内住院自付费用；医保范围内门诊慢特病自付费用（含对应门诊慢特病病种的“双通道”药品费用）；医保支付范围外自费费用（含医保目录内超支付标准以上费用）；特定高额药品费用及特定特殊疗效药品费用为限。

关于异地报销的约定

异地就医人员发生保障责任一、二、三的费用时，在规定报销比例的基础上降低5%。

待遇管理

1.参保人享受基本医保待遇，但未使用基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险赔偿责任；对于不符合参保条件的人员，本产品不承担保险责任。

2.参保人首次参加基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断医保参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。

3.2024年1月31日二十四时为投保缴费截止日,在规定时间内足额缴纳潍坊惠民保费用的参保人员，自2024年1月1日零时至2024年12月31日二十四时享受年度潍坊惠民保待遇。因故暂停或终止基本医疗保险待遇的，同步暂停或终止潍坊惠民保待遇。

4.建立负面清单。将存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健、整形美容等非医疗作用的诊疗服务项目、耗材纳入负面清单，清单内的诊疗服务项目、耗材费用不列入潍坊惠民保保障范围。

2024年度“潍坊惠民保”问题答疑

01

“潍坊惠民保”是什么？

“潍坊惠民保”是一款立足基本医保政策及群众需求的潍坊定制型商业医疗保险产品。不仅补充报销医保内医疗费用，还可报销指定特殊药品费用，并提供医保外医疗费用报销，旨在减轻被保险人因患大病导致高额医疗费用的经济负担。

02

在外地参加基本医疗保险的人

能参保“潍坊惠民保”吗？

可以，但仅限于以下范围新市民人群参保：

①在潍坊市外参加职工基本医疗保险，并获得潍坊市居住证的在职职工；

②在潍坊市外参加居民医疗保险，且在潍坊市就读的学生。

户籍地在潍坊，但是在潍坊市外参加基本医疗保险的学生也可参保。

03

这款产品是否支持医保个账余额支付？

“潍坊惠民保”支持医保卡个人账户支付，可为本人、配偶、子女、父母及配偶父母支付。

04

社保断缴了可以参保吗？

很抱歉，不可以的。“潍坊惠民保”被保险人必须保证基本医保为在保状态。

05

投保这款产品是否需要健康告知？

“潍坊惠民保”无需健康告知，也无需体检。参保人员不设年龄、性别、职业、既往病史等限制条件。

06

这款产品什么时候生效？

保障期限是多久？

“潍坊惠民保”生效日是2024年1月1日，保障期限为1年，保障有效期自2024年1月1日0时—2024年12月31日24时止。

07

这款产品是否有免赔额？

有的，“潍坊惠民保”各保障责任免赔额如下：

1.医保范围内住院自付费用：年度免赔额为 1.8 万元（与责任二合并计算免赔额）；

2.医保范围内门诊慢特病自付费用（含对应门诊慢特病病种的“双通道”药品费用）：年度免赔额为 1.8 万元（与责任一合并计算免赔额）；

3.医保支付范围外自费费用（含医保目录内超支付标准以上费用）：①在定点医疗机构住院或门诊慢特病合规治疗发生的医保目录外且已列入正面清单的药品，年度免赔额为 0.5 万元；②在定点医疗机构住院或门诊慢特病合规治疗发生的医保目录外以及医保目录内超医保支付标准以上的且未列入负面清单的耗材费用，年度免赔额为 1.5 万元；

4.特定高额药品费用：年度免赔额为 1 万元（与责任五合并计算免赔额）；

5.特定特殊疗效药品费用：年度免赔额为 1 万元（与责任四合并计算免赔额）。

08

什么是免赔额？

免赔额是指在保险期间内发生的、属于保险责任范围内，但依照保障责任约定仍由被保险人自行承担的医疗费用。超过了免赔额的可报销部分，保险公司会依照保障责任约定比例赔付。

09

这款产品保费是多少？

2023年12月31日前（含12月31日）23周岁（含）以下人群保费每人每年99元，其他人群每人每年149元。

10

对就诊医疗机构有要求吗？

1.“潍坊惠民保”的定点医疗机构为潍坊市的基本医疗保险定点医疗机构以及经异地就医备案的潍坊市外基本医疗保险定点医疗机构。

2.“特定高额药品费用”责任和“特定特殊疗效药品费用”责任开具处方的定点医疗机构为潍坊市二级乙等（含）及以上基本医疗保险定点医疗机构及已办理转诊、备案的潍坊市外的定点医疗机构。

3.“潍坊惠民保”特定高额药品、特定特殊疗效药品就诊医院为潍坊市的基本医疗保险定点医疗机构以及经异地就医备案的潍坊市外基本医疗保险定点医疗机构。

指定药店为《潍坊惠民保特定高额药品指定药店目录》内指定药店。名单以“潍坊惠民保”公众号公布为准。

2024年度“潍坊惠民保”理赔须知

01

理赔流程

第一步：理赔咨询

您可通过“潍坊惠民保“服务网点电话、服务热线400-992-0536或“潍坊惠民保”微信公众号进行线上咨询，我们的客服人员将为您提供理赔指引服务。

第二步：理赔申请

“潍坊惠民保”结算平台与潍坊医保系统实现“一站式”结算直联，2024年1月1日零时起至2024年12月31日二十四时止，在潍坊市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合理赔条件的医疗费用，在医院端直接由医保系统实时结算赔付待遇，无需再向保险公司申请理赔。

（1）异地就医等需进行线下理赔的，可以按照理赔指引将所需材料交至基本医保参保地“潍坊惠民保”服务网点进行结算。

（2）“新市民”需进行线下理赔的，可以按照理赔指引将所需材料交至“潍坊惠民保”服务网点进行结算。

第三步：完成理赔

在医院端无法实现实时结算的，根据审核结果将理赔款优先支付到被保险人或法定受益人的社保卡金融账户。

02

理赔指引

“一站式”结算

潍坊市基本医保参保人在潍坊市内基本医疗保险定点医疗机构，发生的符合理赔条件的“医保范围内住院自付费用”、“医保范围内门诊慢特病自付费用（含对应门诊慢特病病种的“双通道”药品费用）”、“医保支付范围外自费费用（含医保目录内超支付标准以上费用）”，符合基本医保联网结算条件的，出院结算时，“潍坊惠民保”与基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助等同步“一站式”结算，参保人仅需承担剩余个人自付部分，无需额外提交理赔材料。

非“一站式”结算

对于未实现“一站式”结算（包括但不限于异地就医等）的，参保人发生符合理赔条件的医疗费用，实行线下手工理赔。潍坊市基本医保参保人可以到基本医保参保地“潍坊惠民保”服务网点提交理赔申请材料。新市民及户籍地在潍坊，但是在潍坊市外参加基本医疗保险的学生可到“潍坊惠民保”服务网点提交理赔申请材料。根据申请的保障不同，申请材料如下：

1.“医保范围内住院自付费用”、“医保范围内门诊慢特病自付费用（含对应门诊慢特病病种的“双通道”药品费用）”、“医保支付范围外自费费用（含医保目录内超支付标准以上费用）”责任理赔材料：

（1）保险金申请人、参保人身份证明；

（2）参保人或受益人银行账户；

（3）住院病历（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、医嘱单等）、费用明细清单、医疗费用纸质发票原件（或电子发票）；

（4）对已经从基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助等获得相关医疗费用补偿的，应提供医疗费用分割单或医疗费用结算证明；

（5）被保险人为“潍坊新市民”的，理赔申请时还需要提供潍坊市居住证、职工基本医疗保险参保证明、学生证、户口本等证明材料；

（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

2.特定高额药品费用、特定特殊疗效药品费用：

（1）保险金申请人、参保人身份证明；

（2）参保人或受益人银行账户；

（3）潍坊市医保特定高额药品使用评估表；

（4）医药机构出具的药品费用清单以及医疗费用纸质发票原件（或电子发票）；

（5）购药处方；

（6）首次确诊病历以及最近半年内住院病历。

3.特别说明

（1）若参保人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

（2）若参保人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

（3）若参保人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件；

（4）保险金作为参保人遗产时 ，需提供可证明合法继承权的相关权利文件或赔偿保险金支付确认书；

（5）参保人申请理赔时，需填写理赔申请书及客户信息授权使用条款；

（6）若参保人发生跨年度的医疗费用，需要填写“潍坊惠民保”赔付意见书。

03

理赔进度查询

如查询理赔进度，可拨打“潍坊惠民保“服务网点电话查询理赔进度。

在理赔过程中对理赔事宜有任何异议，可拨打“潍坊惠民保”服务热线400-992-0536、0536-8795518或“潍坊惠民保“服务网点电话。

温馨提示

1.保险公司在收到申请人保险金给付申请及完整理赔资料后，将在10个工作日内做出核定；情形复杂的，在30日内（但投保人、参保人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内）作出核定。特殊复杂案件最长不超过60日。

2.关于使用社会医疗保险的约定

（1）参保人享受基本医疗保险待遇，但未使用基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险赔偿责任；

（2）参保人首次参加基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断基本医疗保险参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在基本医疗保险待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任；

（3）因故被暂停或终止基本医疗保险待遇的,同步暂停或终止“潍坊惠民保”待遇。

3.关于异地就医的约定：

（1）异地就医人员发生保障责任一、二、三的费用时，在规定报销比例的基础上降低5%；

（2）异地就医人员发生保障责任三-2的耗材费用时，对此类人员的医疗耗材费用按照在总医疗费用中的占比计算纳入本待遇项目支付范围。（纳入耗材费用=纳入耗材总金额/发票总金额*全额自费）

4.关于特定高额药品费用、特定特殊疗效药品费用申请及给付的约定

（1）药品处方开具：

使用药品的药物处方必须在保险期间内由具有开具特定高额药品处方资格的定点医院的医生开具，且参保人疾病指征符合《“潍坊惠民保”特定高额药品目录》和《“潍坊惠民保”特定特殊疗效药品目录》的支付范围（即限用约定），属于参保人当前治疗必备的药品、未产生耐药。每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出中国国内获批上市的药品说明书的适应症范围，处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。

（2）药品申请：

①如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店（指定药店会在产品生效日前在“潍坊惠民保”公众号上进行披露）购买药品，或者预约送药上门。

②参保人须配合特定高额药品的援助用药申请。

③特定特殊疗效药品年度报销限额为30万元（硫酸氢司美替尼胶囊限额10万元）。

（3）处方审核：

本产品将按照约定的保险责任对参保人的药品处方进行审核，根据参保人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，保险人将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。如药品处方审核未通过，保险人不承担相关保险责任。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：

①提交的参保人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；

②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。返回搜狐，查看更多