年

龄：

54

岁

民

族：汉族

住

址：

******* 

婚

姻：已婚

出生日期：

1963-06 

证件号码：

***** 

工作单位：暂无

职

业：

- 

详细地址：

***** 

联系电话：

- 

联

系

人：

***** 

关

系：配偶

入院日期：

2017-6-1 

病历完成日期：

2017-6-11 

病史申诉者：本人

可靠程度：可靠

过敏史（—）

入

院

记

录

主诉

：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力

1

周余。

现病史：

患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢

水肿。

未引起注意和重视，

后来上述症状表现逐渐加重，

随即到当地医院，

做相关系统检查，

报告结果提示：

1.

病毒性乙型肝炎。

2.

肝硬化。曾来院治疗好转后出院。近一周来上述症状

又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。患者自发病以来，神

志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。

即往史：

患者既往有乙型肝炎病史

10

余年，曾来院治疗好转后出院。否认有“结核、伤寒”

及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。预防接种不详。

个人史：

生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史

：适龄结婚，家庭和睦。

家族史：

父母已故，原因不详。否认家族中有遗传性

及

传

染

性

疾

病

病

史

。

体

格

检

查

T 36.5

℃

 P 80

次

/

分

 R 20

次

/

分

 BP 130/80mmHg

。

发育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，

未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，

对光反射灵敏。

耳廓无畸形，

外耳道无脓血性分泌物，

乳突无压痛。

鼻外观无畸形，

鼻通畅，

鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部

无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓

对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前

区无隆起，

心界无扩大，

心率

80

次

/

分，

心音有力，

节律整齐，

心脏听诊未闻及病理性杂音。

腹部澎隆，叩诊呈鼓音。腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝

区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，

活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部澎隆，叩诊呈鼓音，腹软，无腹壁静脉曲张，

未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝肋缘未触及，脾肋下

3cm

。肠鸣音正常。肝区压痛

叩击痛明显。双肾区无叩击痛。

辅助检查