芜湖市公共资源交易管理局：

一、投诉相关主体

投诉人:………………………

地 址：…………………………………

法定代表人：……………………………………

办公电话：…………              传真：………

代理人：……………              手机：………

被投诉人：………………………

地址：……………………………..

联系人：…………      联系方式：…………

二、投诉项目基本情况

项目名称：…………………………………

招标人：……………………………………

代理机构：…………………………………

三、异议基本情况

投诉人于 ……  年 …… 月……日， 向………提出异议（附件 1） ，认为 ：

1…………………

2………………

被异议人于 ……年 ……月 ……日，就异议事项是/否在法定期限内作出了答复（附件 2） 。

四、投诉事项

投诉事项 1：……………………………………………

事实依据 ：……………………………………

（证据见附件第 页）  。.

法律依据 ：…………………………………

投诉事项  2：……………………………

事实依据 ：…………………………………

（证据见附件第 页） 。

法律依据 ：………………………

五、投诉请求

请求 ：………………………………………………

法定代表人（签字）：

投诉人：（公章）

投诉日期：