本文作者：yxtlavi

「他来找我签字，其实我根本不认识他。没办法，我也给他签了。」

来自广东某妇产医院的陈露（化名）医生，总会遇到这种事。在繁忙的盆底专科，本科实习生们来来往往，只在陈露所在的盆底专科停留一周半的时间。而陈露穿梭在门诊和病房之间，自身的工作就自顾不暇，更别提「突然就冒出来」的实习生。

没有人告诉陈露，她要带几个学生，也没人告诉她，学生会什么时候来。也有时学生第一周来了，第二周就不见了；有时，直到最后一天这个学生才出现，举着册子让陈露签字。

陈露一般不会为难他。但她一边签一边想，「这样的实习，真的有意义吗？」

断层的师生关系

清晨，陈露人还未到医院，手机里先收到几条微信。「今天我有一整天的课」「今天有临床培训，去不了了」。

陈露一般直接回复「好的」。请假的真实性她无从验证，但凭经验，她知道学生很可能是「逃班」。

在临床上，这样的情况屡见不鲜，但原因有很多种。云南某医院的外科医生刘俊文（化名）告诉丁香园，自己的医院负责某专科院校的实习培养， 翘班的情况常见。「有时一个学生昨天正常来实习，今天就不见了，也没有请假。」出于担心学生的安全，刘俊文给他打了个电话，没想到学生在电话里理直气壮的说，「我知道，马上就到了。」一小时后，学生不紧不慢现身。

对于带教老师来说 ，即便是学生主动放弃学习机会，他们也不会为难，出科时只要达到基本要求也会签字。「有时老师和学生也只是萍水相逢，没有必要和学生较真。」刘俊文解释。

但另一种情况，则让老师和学生进退两难。陈露的医院负责某 985 院校的实习，大部分学生都有考研的诉求，但由于学校要求他们实习大半年，学生的时间被严重挤压，只能借口请假复习。来自上海某医学院的学生许嘉伦（化名）告诉丁香园，学校强制要求大家实习半年多，许多同学只能逃课复习，自己也被迫毕业后再考的研。

不论是哪一种原因，反应在现实情境下的问题，就是师生之前出现断层：神秘失踪的学生，和无处追查的老师。

图源：该医院官网

以北京某三甲医院为例，教育处的职责为「负责某学校的本、专科生教育教学工作」，但对于具体的职责并未明确要求，也并未明确将带教人数、名单的任务下放到何处。

陈露告诉丁香园，她从未拿到过一份带教学生的花名册，就算这个学生从头到尾都不来，她也无从知晓。

不切实际的带教要求：

本科生独立手术、每年讲课 200 次

除了考勤制度，本科实习的具体教学任务，也未有定论。

教学任务有些由医院科教科拟定、有些是学校自行决定，也有一些是由实习科室内部讨论。

在这个过程中，教学要求的高高低低、不合常理就时有出现。例如，刘俊文所在的科室就没有要求，带教任务不明确，自然而然变成「跟着老师就好」；北京某医院的内分泌医生徐慧琳（化名）科室内讨论，决定以常见病教学为主；而在陈露的医院，带教要求由学校制定，脱离临床，显得有些不合理。

陈露告诉丁香园，这本学生带来的小册子里，详细地写明了 10 天的带教期需要完成的内容，在出科时由带教老师挑对勾。

陈露第一次见到册子里的内容，很是吃惊。「我们科室在妇科内比较冷门，对于他们出科并不期待掌握我们科的知识，只要求有个大致的印象，手册里的要求未免太高。」陈露医生解释道。

在这个小册子里，明确写着：在完成 10 天的轮转后，本科生要「能够在老师的指导下，独立自主完成一场小手术。」其中包括取环、上环、人流术、平产接生，等等。

这本小册子先于陈露的带教生涯出现，当她成为带教老师时，「不遵守小册子」已经变成了科室内的约定俗成。科室摒弃了学校的要求，自行改成：「出科前至少独立收一个病人、观摩一次手术、完成基本的换药操作、完成病人的查体，在经过上级修改后能完成一次病例，最后完成出科时的小考试。」

对于陈露所在科室的学生，要求变得「合乎情理」，但在其他科室，他们依然面对几乎不切实际的出科要求。

近几届学生的手册经过修缮，每一项内容加上「助手」后缀，但真的面对临床，笼统的手册指导意义聊胜于无。

图源：陈露

对学生的严苛要求背后，老师也可能被拉入临床困境。本科生未有执业医师资格，如果按照手册直接去给病人做小手术，可能出现不可预估的后果；并且，虽然大学附属医院本来就承担教学职责，但很多医院并没有对患者进行说明，病人以为自己变成本科生的「练手对象」，容易激化医患矛盾。因此作为病人最终的负责人，带教老师进退两难。

此时的指导手册变成一块烫手山芋——只要带教还披着这层身份，就得牢牢握着。

另一件棘手的事是，带教的任务往往和带教自身考核挂钩。

三十多年前，医学学生毕业后直接进入医院执业，他的医疗水平更直接由就职的医院决定，这也导致医院、医生之间的医疗水平差异越来越大。

为了解决这个问题，1993 年，原卫生部发布了《临床住院医师规范化培训试行办法》，1995 年卫生部颁发《临床住院医师规范化培训大纲》，从国家层面开始推广培训制度。

随后，临床带教制度如雨后春笋，在国内各地生根发芽。研究生、本科生、专科生，其他医院进修生，都开始了在教学医院由带教培训的制度。广东某医院于 1997 年推广带教制度，追踪了 1995～2000 年的毕业生的考试分数、行医表现。调查结果显示，接受过带教培训的学生，考试分数有显著提升；上岗后也能更快适应工作节奏。

在这个过程中，带教变成一项与医生晋升、考核有关的硬性任务。以北京某医院公开的主治医师考核标准为例：医院将医生的门诊数量、收治住院人数、会诊量、病人满意评分、教学等可量化因素，按照不同权重算成总分后排名晋升。

图示：考核标准

在不同的医院细化落实时，不同维度的考核标准差异很大。来自江西某医院的外科医生丁绍峰（化名）告诉丁香园，他所在的医院也同样要求以上几项，但是评分标准有所不同：医院统一要求医生们每年教学分达到 20 分，每一次小讲课加 0.1 分，分数年末清零。

医院的考核标准。丁绍峰供图

这意味着，假设通过小讲课评上职称，丁绍峰需要在一年内完成 200 次小讲课才能评上职称。按照医院要求，发表一篇 SCI 可以有 20 分教学分，但本科生教育分仍要最少达到 10 分，即 100 次小讲课。

对丁绍峰来说，本就有门诊、查房、手术的考核，及支边支农、发表论文的要求，「200 次的高频小讲课」实属不可能完成的任务。为此，丁绍峰和同事纷纷向上级反映制度的不合理，但一直没有得到回应。

工作的压力和强制的带教任务连结下，带教的初心在淡化，逐渐变成压在医生们胸口的石头。

学生：临床任务加码，但学习被架空

这块石头，从学生的视角来看，是另一种重担——担子的左边是临床工作，右边是临床学习，大部分人无法兼顾。

来自湖南某院校的张弛告诉丁香园，实习时他没有接触什么有意义的内容，每天重复的工作就是「测血糖」。

「本来院内有两个学校在同时实习，医院每层楼分配三个学生给病人查血糖。」当时，张弛和另外两个外校生分配到一层。后来，外校生结束实习，张弛所在楼层只剩下他一个实习劳动力，「早班批次查血糖，从早上五点半做到八点。实习结束，我感觉我快腰间盘突出了。」张弛苦笑道。

从张弛的角度来看，测血糖工作量大且单一，是一项非强医学背景的工作人员也能完成的工作，于他而言成长性不高。

而现实是，当带教明确学生掌握某项技能后，这个学生大概率会变成这项任务的「专属工」。来自北京某 985 院校的曾妮（化名）告诉丁香园，当她学会收病人后，「收病人」变成她唯一的工作。

「有一天我发着烧，老师还要我帮忙收了三四个病人。终于下完夜班到宿舍了，又给我打电话，叫我继续回来收病人。」

由此而来引申的一个问题是，实际操作中学生的带教设计，似乎与临床学习要求「脱钩」。

来自广西某三甲医院的赵瑞（化名）医生说，之前他们会带实习生上手术、偶尔让实习生送一下病人去做检查。如今，前者只有「优等生」才能去、后者被医院明令禁止：「医院担心送病人的过程中，病情有变化，学生反应不过来。」如今，在赵瑞的医院，学生们更多的只是跟随老师，上手实操的机会鲜少。

外科医生刘俊文同样告诉丁香园，他并不是不愿给学生机会，而是学生之间差异很大，「我们同时教学某 985 院校和专科院校，部分 985 的学生已经有基础，我们会给他们上手术台的机会。但有的孩子连无菌操作都做不好，盲目让他锻炼，上手术台，我也担心会出问题。」

临床实习阶段，是本科学习的最后阶段。医学生要学会将理论知识运用到实际，通过实操提升自我医学水平。

在这个阶段，如果「好、坏」的差异性只能体现在带教老师本身，那标准化的带教就很难被实现。

我们需要什么样的带教？

先不论标准化带教，如今国内绝大多数的教学医院，似乎甚至无法满足师生双方的基础要求。

2015 年，某医学院曾 192 名实习学生、47 名带教教师进行匿名调研，讨论当前带教制度中存在的问题。

学生对带教制度满意度调查结果

结果显示，对于基本技术操作熟练掌握的人只有 15%；辅助检查熟练掌握只有 34%，而对实习非常满意的学生只有 21%。

其中，41% 学生认为考研与实习之间存在时间矛盾；20% 的学生认为实习期缺乏参与动手的机会；15% 的学生认为，实习情况与预期存在显著差异，并不能学到想学的内容。

同时，带教教师也提出，本身需要承担繁重的临床工作，致使临床教学工作表现出附加性，甚至带教自身的素养可能也不够高。双方的问题，让带教制度在国内被卡在一个「完成但不完整」的境地。

不过，以浙江大学附属第二医院为例，也有医院在提出解法。

浙大二院骨科副主任医师曹乐曾在 2018～2019 年担任骨科脱产带教老师一职，曹乐医生向丁香园介绍，为了避免老师的工作太繁重、也避免学生找不到老师的情况发生，每年科室的带教会由科内医生轮任，即「脱产带教、专职教学」。

脱产带教的这些老师，会结合每日临床门诊和病房实际患者，为轮转到该科室的学生做具体辅导，课后再留一个病例作业（CBL,case based learning），方便复习。

除了理论知识的教学，也会关注实际操作的水平。来自浙江大学附属第二医院的陈佳琦医生说，「将学生们当作医生培养，辅助完成病例的讨论、书写，并对每个学生的操作、接诊病人评价，教他如何改进。」对于学有余力的学生，会额外给资料。即便是在短程的教学内，也完成一个培训-练习-修正-反馈的闭环。

也因此，出科考会同时涉及理论知识（基础理论）、临床案例（循证思考）、真人 SP 查体和问诊考核（具体操作）。

除了浙二，也有许多医院正在进行带教制度的改进尝试。

北京某医院在尝试采用 PBL+CBL（以问题和病例为基础进行教学）后，显示学生在专科理论、操作技能、临床思维等多个维度都有所提升，教学满意度也相对提高。

PBL+CBL 联合教学法对比传统教学法该院实习生理论考试成绩比较

中国医科大学附属第一医院也尝试将 PDCA 结合情景模拟教学，用于胸外科临床带教。采用 2 组学生作为参照，最终结果显示观察组理论考试、专科技术操作成绩都有所提高。

PDCA 结合情景模拟教学对比传统教学法该院实习生理论考试成绩比较

华西口腔医院为了让学生深入实践，推出了 3 块钱的教学号。

医院通过加量、减价的方式，与患者做好了事前的约定，患者在提前知晓的情况下进行选择、交易。高水平医院提供医疗资源；同时，也能让自己的学生收获大量实践操作能力，减少医患纠纷的风险。不论是从医院、医生、患者还是学生，都可以从这一规定内受益。

图源：华西口腔医院小程序

制度以外，感性的关怀也尤为重要。

李晨（化名）是浙江某三甲医院的超声科医生，她最终选择超声科也正是因为当年的实习老师。「那次因为一个病人插队，我制止了他，病人要和我吵架，我不敢说什么。我的老师出面批评了那个病人。」而当她在其他科室轮转时，被病人埋怨大部分老师都是不管的。

当然，临床带教制度是个多边形，不只有双方。

在带教过程中，医院科教科、承教医生、科室其他医生、护理老师、甚至楼秘等人，分别以什么样更合适的角色出现，都是值得探讨的新方向。

而如今的临床带教工作，却只将重担落在带教老师一人身上。不论是没有见过花名册的陈露医生，还是独自制定带教内容的刘俊文医生，这个带教多边形如今仍在等待建立。

策划：yxtlavi、carollero

监制：gyouza

题图来源：视觉中国

参考资料：

[2] 臧羽,李雨微,李文雅等.PDCA结合情景模拟教学用于胸外科临床带教的价值分析[J].中国医学教育技术,2018,32(3):329-333.DOI:10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201803025.

[3] 谭胜.PBL教学法联合CBL教学法与传统教学法在胸外科教学中应用效果对比[J].当代医药论丛,2018,16(19):191-192.