通航现形记,中国通用航空7552航班1992.7.31大校场空难调查始末

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通航现形记,中国通用航空7552航班1992.7.31大校场空难调查始末

2024-07-15 00:01| 来源: 网络整理| 查看: 265

  这是一场让一个原本安全记录良好的航空公司就此一蹶不振的事故

  中国通用航空公司标志

  1992年7月31日下午15时08分,一架隶属于中国通用航空公司、民航注册编号B-2755,准备执飞从南京大校场机场至厦门高崎机场的GP7552航班的雅克-42D型客机在南京大校场机场起飞过程中因飞机始终没有办法拉起,最终以每小时270千米的速度冲出跑道,越过60米的安全道、360米的草皮缓冲带和一条宽6.8米、深1.5米的水沟后以每小时210千米的时速撞上了一道高2米的防洪堤后解体、爆炸并起火,机上3名机组成员、5名乘务组成员、2名安全员和116名乘客(其中包括多位携带大额现金前往厦门做生意的客商)中只有18名乘客和1名空乘重伤生还,其余107人全部遇难(事故过程请看本厂长追忆南京7.31大校场空难,祭奠永远无法升空的通用航空GP7552航班一文)酿成了江苏省历史上死伤人数最为惨重的一起一等飞行事故。

  通用航空公司B-2755号雅克-42D客机生前遗照,也是唯一一张该机留下的照片

  事故发生后,中国民航华东管理局在第一时间将事故情况上报总局,江苏省委省政府,南京市委市政府启动应急响应程序,调集南京市的公安干警、武警、驻宁解放军、南京市消防支队以及南京市第一医院、第二医院、江苏省人民医院的医护急救人员火速赶往坠机现场抢救幸存人员以及遇难者遗体。

  驻宁部队官兵正冒着酷热连夜抢救幸存者的场面

  坠机现场寻找到93名遇难者遗体,当时还有33人尚且有生命体征,随后的送医过程中有3人死亡,30名接受抢救的伤者中当天有10人抢救无效死亡,另外1人在死亡线上挣扎了数日后也宣告不治。

  关闭后的南京大校场机场

  第二天,也就是8月1日,根据《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》,以国家经贸委牵头,会同中国民航总局、公安部、监察部、全国总工会以及江苏省(坠机所在省)和山西省(飞机运营公司所在省,通用航空公司当时的主基地在太原武宿机场)组成7.31特大飞行事故调查处理小组,统一领导随后的事故调查和善后处理工作。同时根据《国际民航公约》附件13的规定,调查组致函飞机制造所在国的独联体航空委员会以及飞机制造商雅克福列夫飞机公司派遣代表和技术顾问前往事故现场一起参与调查,并对调查提供技术支持。

  废弃的大校场机场航站楼和塔台

  根据B-2755号机的生产厂家——萨拉托夫工厂随飞机一并交付的飞机资料来看,B-2755号机1991年12月30日出厂,出厂序列号0214。1992年1月7日交付给中国通用航空公司运营,至事发时机龄还不到1年,绝对是一架新机。截至1992年7月30日,也就是事故发生的前一天,飞机总共飞行了967小时又13分钟,起落次数595次,三台洛塔列夫Д-36高涵道比三转子涡轮风扇发动机左发启动次数600次、中发启动次数614次、右发启动次数613次,飞机国籍登记证、适航证和无线电工作证三证齐全,机体和发动机全都在大修区间许可的范围内,飞机的中修小修以及定检也全部按照规定执行,处在适航状态。同一套机组在驾机于事发当天14时19分降落在南京办过站手续时也从没有反映B-2755号机有任何机械故障。因此调查组首先排除了因飞机机械故障导致坠毁的可能性。

本厂长绘制地通用航空公司B-2755号雅克-42D型客机二视图

  当时南京大校场机场场温38℃(真热),场压1004毫巴,能见度大于10公里,风向240°,风速每秒2米,云量2个,云高750米,属于适航天气,所有天气原因的因素也被排除。

  根据大校场机场当时的场温场压情况,B-2755号机当天最大允许起飞重量为53600千克,根据乘客登机人数、行李数量计算当天B-2755号机实际起飞重量为52083千克,重心位置为21.3%,均符合正常起飞要求。根据南京市公安局出具的调查报告:排除GP7552航班坠毁事件牵涉任何暴力劫持、机械破坏、爆炸物毁伤等外来因素的可能性,换句话说,大校场空难的原因只能从“内因”方面来入手。

  调查组在调取了当班机长、副驾驶和机械师的档案,此三人均持有效民航客机驾驶执照,改装雅克-42D客机的技术标准审批程序和考核程序均符合要求,技术状况良好,自通用航空公司引进雅克-42D型客机以来一直在执飞这个机型当中从无间断。机组和乘务组身体状况良好,年度大体检、出航班前体检手续齐全有效,本次飞行前72小时内没有发现任何失能性疾病、服药或饮酒,身体状况均适合飞行,所有调查组又排除了因机组失能导致事故的可能性。

  一张最为著名的大校场空难事故现场照片,图中可见翻在水塘中的后部机身残骸,一具引擎还能大体被辨认

  另一个角度地机尾残骸,B-2755字样清晰可见

  还是同一大块的机尾残骸,这次是从后面往前的角度

  根据测绘的现场残骸分布图显示,B-2755号机的残骸主要分成三部分散落在约5000平方米的范围内,机身前部被撞碎,机身中部和机翼部分被烧毁,只有连带垂直尾翼和水平尾翼安定面在内的机身后部较为完整并落在一处水塘中(幸存者也主要集中在这个部分)。在将这块大件残骸起出扶正后调查组发现全动式水平尾翼安定面的角度为-1.5°,在走访目击者后根据一名当天在大校场机场执勤的空军警卫战士反映:飞机在滑跑至跑道中间时曾有两次抬轮(机头抬起,前轮离地),但很快又重新落回到跑道上。

  被撞碎的前机身残骸,可见一片驾驶舱风挡部位的残件

  在勘察现场的过程中,调查组注意到跑道末端出现了属于B-2755号机的主轮痕迹,在缓冲带草地上也发现了该机的主轮和前轮滑跑留下的痕迹,但并没有刹车的痕迹,随即在收集到的驾驶舱仪表残骸上调查组证实:该机的应急刹车手柄处在放下位,并未被启动。证明B-2755号机在冲出跑道的过程中机组并没有刹车的举动。因此,接下来的调查重点就集中在飞机从滑出停机坪到最终坠毁这段时间内机组对飞机的操作步骤上。

  本厂长绘制地通用航空公司B-2755号雅克-42D型客机细节1

  本厂长绘制地通用航空公司B-2755号雅克-42D型客机细节2

  坠机发生后不久,飞机的驾驶舱语音记录器和飞行数据记录器被先后找到。驾驶舱语音记录器损坏比较严重,保留下来的语音记录并不多,但飞行数据记录器保存较为完好,在俄罗斯方面派来的技术人员的帮助下成功的进行了译码,连同残存的驾驶舱语音记录器的录音合并比对分析,调查组认为数据真实有效,可以作为调查参考。

  7月31日当天下午14时59分,GP7552航班向大校场机场塔台申请开车(打开引擎)并获得许可,在经过近3分钟的引擎预热后机组于15时02分向塔台申请推出,塔台随即引导飞机前往跑道;15时04分飞机抵达跑道起始点,起飞方向238°

  在15时04分29秒,机组向塔台申请准许起飞。

  “南京,2755检查好,起飞。”

  在得到塔台的起飞许可后,机长在15时04分44秒下达指令:“起飞马力。”

  飞行数据记录器显示15时04分50秒的时候飞机的速度开始增加(判断为机组松开刹车开始滑跑),飞此时三具引擎的油门杆位置分别为左发120、中发112、右发115。

  15时05分03秒,飞机时速145千米,语音记录器中报出“一百四”(此时滑行了350米)。

  15时05分10秒,飞机时速183千米,语音记录器中报出“一百八”(此时滑行了689米)。

  15时05分15秒,飞机时速204千米,语音记录器中报出“二百零五”(此时滑行了960米)。

  15时05分16秒,飞机以216千米的时速越过跑道中点,2秒后飞机开始拉杆,前轮第一次离地。

  15时05分19秒,飞机时速230千米,语音记录器中报出“二百二十五”(此时滑行了1198米)。

  15时05分22秒,飞机的前轮第二次离地,但很快又回到跑道上。

  15时05分28秒,飞机时速266千米,语音记录器中发出急促的“刹车吧?紧急刹车!紧急刹车(此时滑行了1820米)!”

  但是在15时05分30秒的时候记录器显示机组虽然将油门杆收回到左发42.6、中发40、右发38.4的位置(慢车位),但刹车始终没有开启,此时时速为270千米,距离跑道尽头只剩下178米。前方还有60米的安全道和360米的缓冲带草皮以及一条河沟。

  当飞机于15时05分39秒冲过这些“障碍”的时候,时速因为草皮和河沟的“阻挡”降至210千米,飞行数据记录器最后留下的引擎转速左、中、右三台引擎均为75%。飞行记录器数据显示,飞机的水平尾翼安定面角度一直在+0.2°的位置,哪怕是机组拉杆也没有改变,在冲出跑道前夕才变成-0.7°。说明问题出在水平安定面角度上,在起飞状态下,0.2°的水平尾翼角度是无论如何也没办法让飞机离地的,因为根据雅克-42D客机的使用手册规定:根据当时飞机的起飞全重和重心位置,起飞前必须将水平尾翼角度调整至-10.3°才能成功起飞。虽然在冲出跑道前夕机组成功的调动了水平尾翼角度,但已经为时过晚,无力回天(雅克-42D使用手册规定,水平尾翼角度在+1°至-5°之间的区间时,飞机是拉不起来的)。

  整个驾驶舱留下来的语音信息没有证据表明机组在飞机开启引擎、滑行和起飞过程中执行过起飞检查单程序,在走访大校场机场当天值班的机务人员也证实,机组在飞机的起飞前准备过程中始终没有要求他们校对水平尾翼的角度。

  真相水落石出,通用航空7552航班7.31大校场空难的直接原因是机组在起飞前未能把飞机全动式水平尾翼角度调整到与飞机重心相适应的角度起飞,致使该机始终未能离开地面。根本原因是机组未能严格按照雅克-42D型客机《飞行操作指南》进行操作,属于机组违章造成的重大责任事故。

  本厂长绘制地通用航空公司B-2755号雅克-42D型客机细节3

  本厂长绘制地通用航空公司B-2755号雅克-42D型客机细节4

  深层原因在于:

  1、通用航空公司之前长期亏损经营,领导层压力较大,自从引进雅克-42D型客机以来希望借此扭亏为盈。在当时拥有6架飞机,却仅仅只有8套合格机组的情况下为了提高效益,不断让机组加班加点,致使机组严重超时飞行,过度疲劳,导致对规章制度执行上力不从心。

  2、雅克-42D型客机驾驶舱是按照西方的航电标准设计的,驾驶舱内有平尾姿态警告系统,不管调不调平尾角度,黄色警告灯总是会亮的,而且起飞时如果水平尾翼没有调整到位还会有提示警告声响。按照正常操作程序,飞机在滑行前机组应先将水平尾翼角度调整到适当位置,并与驾驶舱里的指示表校对平尾角度是否准确。之后还要和地面机务人员(根据飞机垂尾上的指示平尾角度刻度)核准无误后方可按下警告消除按钮,这样才会熄灭黄色警告灯。而事发当天机组即没有事先调整平尾角度,又没有和机务核对而盲目的将消除按钮按下,结果导致警告提示系统完全失去提醒的作用,因此在飞机滑行和起飞的过程中始终无法给机组警告声提示。

  3、从调查结果来看,GP7552航班机组在起飞前没有按照规定执行飞行检查单内容,但凡只要执行检查单,就能发现检查平尾调定这一项没有落实,未能执行检查单也使得机组始终没有发觉平尾角度未调定,最终导致惨剧的发生。

  位于南京市第一医院内的大校场空难纪念碑

  最后调查组给出了五条安全建议:

  1、正确处理安全和生产的关系。在改革开发的新形势下,社会需求不断增加,民航快速发展。越是在这种情况下,越是要头脑冷静,绝不可只顾生产、忽视安全。要始终把安全摆在第一位,在保证安全的前提下求发展、求速度、求效益。

  2、严格要求飞行人员照章办事。关于如何使用平尾,在各机型的飞行手册中都有明确规定,只要按照飞行手册规定的程序进行操作是不会出问题的。各飞行大队要认真吸取这次事故的教训,要求全体飞行人员必须严格按照所飞机型的飞行手册规定操纵飞机,并经常检查机组在飞行中的执行情况,发现问题要及时纠正。

  3、认真落实检查单制度。严格执行飞行各阶段检查单制度是保证安全的有效措施。要通过这次事故教育全体飞行人员,并要求对照检查自身在执行检查单制度方面存在的问题,制定改进措施,真正做到口到、眼到、手到。万无一失,确保安全。

  4、加强机组协作配合,防止错、忘、漏。每个机组都是一个有机的战斗集体。机组每个成员之间既有分工又有合作。任何一个人出现错、忘、漏动作都有可能导致严重后果。因此,每个飞行人员都要树立整体意识,在飞行中做到主动配合,互相提醒,互相帮助,齐心协力的完成每一次飞行任务。

  5、树立科学态度,严格技术把关。目前,有些飞行人员在对新机型技术上还没有完全消化,设备使用上不熟练,经验也不足,要做到熟练掌握需要一定的时间。因此,每个飞行人员都要正确地评价自己,谦虚谨慎,戒骄戒躁,以科学的态度,老老实实地学,扎扎实实地用。各航空公司和飞行大队都要进一步加强飞行技术管理,对飞行人员放单飞、转天气标准都要严格技术标准,防止迁就、送人情。

  停在大校场机场的通用航空B-2757号雅克-42D客机,爱德华

  通用航空公司B-2758号雅克-42D客机

  B-2755号机性能数据

  机型:雅克-42D

  设计商:苏联雅克福列夫设计局

  生产厂家:萨拉托夫工厂

  乘员:机组2人(可视情况增加1名工程师)+载员120人(最大)

  长度:36.38米

  翼展:34.88米

  高度:9.83米

  空重:34580千克

  最大起飞重量:56500千克

  最大商载:13000千克

  发动机:三台洛塔列夫Д-36高涵道比三转子涡轮风扇发动机,单台63.74千牛。

  经济巡航飞行速度:740千米每小时

  实用升限:9600米

  最大航程:3900千米

  最大载重航程:1900千米

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