中医的生命力在于有确切临床疗效，而获得确切临床疗效的前提是中医师具有中医临床思维，也就是具有中医对生命和疾病的认知方式，用以认识问题、分析问题、解决问题。这种思维模式是中医固有的、独特的、实用的，也是可复制、可传承、可推广的，这就是自古迄今中医临床应用、业界内外耳熟能详的“辨证论治”，或称为“辨证施治”。

　　然而，“辨证论治”的内涵究竟是什么？“辨证论治”究竟是如何进行的？这一“规矩”值得认真深入总结、研究、揭示。长期以来，对“辨证论治”有众多释义，但笔者认为，归根结底，其内涵是“中医辨治六步程式”：四诊审证→审证求因→求因明机→明机立法→立法组方→组方用药。

　　四诊审证：打开病锁之钥

　　“四诊”，即中医以望、闻、问、切四种方法来了解疾病讯息，为探求病因、病机、病位、病势提供基础的过程，需要中医在临证时充分调动视觉、听觉、嗅觉及触觉来感知病人客观情况，同时通过询问患者或知情人来全面搜集相关资料，为最终做出正确判断提供依据。

　　“四诊”是中医必须具备的基本功，就是靠四诊“观其脉证”。当然，X光、磁共振、B超、窥镜等现代科技手段，可以作为四诊的延伸，也是必不可少的。比如肿瘤等占位性病变，四诊是无法精确定位、定性的，因为还未发现现代中医师有人已“饮上池之水”可以隔物透视。

　　然而，尽管现代医院有着诸多科技诊断仪器，但中医想要宏观、客观、系统地对疾病做出诊断，就不能单纯依靠现代科技检查，否则会陷入一叶障目而舍本逐末之虞。

　　“审证”，是建立在四诊基础上对于疾病所搜集的各类资料进行审察总结。“审证”不完全等同于“辨证”，而是辨证的基础，就是确认“主证”。一直以来，对于“证”的认识有不同看法：一部分学者认为“证”就是证候，是症候群，是患者在某病程阶段出现的各个症状和体征；一部分学者则认为“证”就是证据，是有关患者发病及包括临床表现在内的各种证据。现代著名中医学家方药中先生《辨证论治研究七讲》认为“证”作为证据而言，是对产生疾病的各方面因素和条件的高度概括。笔者认为审证是审察总结四诊所搜集获得的关于疾病的各类“证据”。由此可见，第一步“四诊审证”是打开病锁的钥匙。

　　审证求因：寻求病门之枢

　　基于“司外”获得的患者信息审察终结，第二步开始“揣内”，探求病因。

　　中医学对于病因的认识早在古代就有了明确的分类，如张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病》中提到：“千般疢难，不越三条。一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”后世陈无择在此基础上著《三因极一病证方论》云：“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气，金疮踒折，疰忤附着，畏压溺等，有悖常理，为不内外因。”开始明确了以六淫邪气为“外因”，情志所伤为“内因”，而饮食劳倦、跌仆金刃以及虫兽所伤等则为“不内外因”的“三因学说”。

　　至今中医学仍宗此说区别病因。所以，中医看病不只是追究是否细菌、病毒所致，理化检查虽然能够明确许多致病因素，但理化检查提供的结果在中医看来往往是病理产物而非真正的病因。中医必须追究的重要病因是风寒暑湿燥火、喜怒忧思悲恐惊的“太过”与“不及”，但目前全世界也没有任何国家、任何人发明相应的检验仪器设备和检验方法。所以，也只能通过“司外揣内”来思辨。

　　审证求因是辨证的第一环节，需要的是经典理论和临床经验引导的思辨，从而找准“治病必求于本”的门径，故而审证求因是叩推病门的枢轴。

　　求因明机：探究疗病之径

　　第三步是建立在确认病因的基础上明确病机。

　　病机是疾病发生、发展、变化以及转归的机理，主要包括两方面的内容：一是疾病发生之机理，二是疾病发展、变化与转归之机理。中医学认为，人体患病及其病情发展变化的根源就是人体正气与邪气的抗争。邪正之间斗争的胜负决定了疾病发生、发展以及转归，因此中医学病机理论的核心就在于审查机体正邪相争的状况、态势。

　　笔者体会其关键是要重视“调气血、平升降、衡出入、达中和”，要强调机体的内外形神、阴阳气血、脏腑经络、津液代谢的和谐畅达，必须注重审时度势地明辨病机。

　　历代医家对于病机十分重视并多有阐发，《黄帝内经素问·至真要大论》病机十九条执简驭繁地将临床常见病证从心、肝、脾、肺、肾五脏和风、寒、暑、湿、燥、火“六气”结合概括，对病机作了系统的阐述，同时《黄帝内经》十分强调正气在发病中的核心作用，如《素问·评热论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”等。汉·张仲景《伤寒杂病论》在《素问》及《灵枢》的基础上，结合临床实践阐述了外感病的虚实、寒热、表里、阴阳的病机变化；《中藏经》以脏腑为中心，以虚、实为纲，归纳脏腑病机；隋·巢元方的《诸病源候论》对1729种病候的病因、病机及其临床证候作了阐述；唐·孙思邈《千金要方》依据完整的脏腑虚实寒热病机变化进行辨证；金元·刘河间在《素问·玄机原病式》中提出“六气皆从火化”和“五志过极，皆为热甚”等病机观点；张元素丰富、发展了从脏腑寒热虚实探求病机的学说，并把药物的使用直接与脏腑病机联系起来，使理法方药呈现了系统一致性；李东垣《脾胃论》治病侧重脾胃阳气升降病机，还在《内外伤辨惑论》中论述“内伤脾胃，百病由生”和“火与元气不两立”的病机;张从正《儒门事亲》论述了“邪气”致病的病机;朱丹溪在《格致余论》中阐释了“阳有余而阴不足”和“湿热相火”等病机；清·叶天士阐发养胃阴的机理。明·李时珍、赵献可、张景岳、李梴等对命门的论述等，都不断丰富了病机的内容。

　　笔者认为，在临床过程中依据病因（内因、外因、不内外因）、病位（脏腑、经络）、病性（表、里、虚、实、寒、热）、病势（生、死、逆、顺）、病理产物（痰饮、瘀血、结石等）、体质、病程等因素内容明确病机，才能进一步把握疾病动态、机体现状，最终归结为不同的证候，用以立法处方，治疗中才能有的放矢，故而“求因明机”有如探究疗病之径。

　　明机立法：确立治疗之圭

　　在明确辨证以后，治则治法的确立就能顺理成章。

　　治则治法是根据病机拟定的治疗方案，也是指导处方用药的圭臬，是链接病机与方药的纽带，是论治纲领。《黄帝内经》对中医临床治法提出了许多重要原则，如“治病必求于本”“谨察阴阳所在而调之，以平为期”“疏其血气，令其调达，以致和平”“阳病治阴，阴病治阳”；“实则泻之，虚则补之”“逆者正治，从者反治，寒因寒用，热因热用，塞因塞用，通因通用”等，《素问·至真要大论》还针对气机变化提出“散者收之，抑者散之，急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之”等；后世医家中，王冰在注释《素问·至真要大论》时提出“壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳”是治疗阴阳虚证的千古名论；金元四大家对治法也多有建树，如张子和善攻，长于汗、吐、下、消、清诸法；朱丹溪确立滋阴降火法，并主张痰郁致病，注重理气化痰；李东垣立补中益气诸法；还有明·张景岳《景岳全书》按补、和、攻、散、寒、热、固、因八法分类方剂，命名为《古方八阵》，开创以法统方之先河；此后，程钟龄《医学心悟》正式提出汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。

　　笔者认为，在病机明确的基础上才能确定治法，而病机是辨证的核心，而辨证是对疾病本质的高度概括，综合反映了当时、当地某人的疾病在一定阶段的病因、病机、病位、病性、病势等各个方面。治法就是基于完整的辨证而采取的针对性施治方法，而依法组方是中医临床所必须遵循的原则，可见“明机立法”是确立治疗之圭臬。

　　立法组方：部署疗疾之阵

　　第五步是根据确立的治法决定“方”（俗称“汤头”）。

　　历代医家在长期的临床实践中，经过无数临床验证，打磨出针对各种病证的“方”，就是根据治则治法将多味中药按照相须、相使、相畏、相杀的药性，按照君、臣、佐、使的结构配伍，以期最大限度地发挥方药的效能，减低或抵消部分药物的毒副作用。

　　通过不同的制作方式，中医“方”可制成汤、膏、丹、丸、散、酒、栓、软膏等不同剂型，统称“方剂”。立法组方这一步，实际上就是根据确立的治则治法在相应的“经方”“时方”“经验方”“师传方”中选择适合的方。首选经方，次选时方，再次选经验方、师传方。随着明机立法这一步的完成，所用方也就呼之欲出了。

　　不论是对证的经方还是熟谙的验方，只要符合治法即可行，但一定要进行加减化裁，切忌千人一方，因为病人病情千差万别，不经化裁而生硬照搬照抄，则“执医书以医病误人深矣”，就必然失去中医个性化辨证论治的诊疗特色，也就失去了中医临床优势。因此，要力求做到“心中有大法，笔下无死方”。

　　笔者认为，要“师古不泥古”。经方应用，首重“三遵”：遵循经方之主旨、遵循经方之法度、遵循经方之结构。可以说，“立法组方”是部署疗疾之阵。

　　组方用药：派遣攻守之兵

　　“用药如用兵”，在立法组方之后，需要对所选定的方剂进行加减化裁。这一过程如同临阵点将、派兵、选择武器，要针对选定的方剂结合证候合理用药，讲究“方证对应”。

　　笔者认为：“今人不见古时景，古人未知今时情。”现代生活中的人类，在气候环境、饮食习惯、生活方式、诊疗条件、中药品质以及病种等方面都有很大变异，临床未见有人完全按古方患病者，不同的病人也有着不同的体质，主证之外牵扯多种复杂次证，患病之后接受的治疗方式有中医、西医、中西结合医、少数民族医等等，兼证、变证层出不穷，所以决不能生搬硬套固有方药，必须临证化裁。

　　笔者根据临床体会，提倡“中和组方”，即遵经方之旨，不泥经方用药，依据中药功能形成“三联药组”以发挥联合作用、辅助作用，制约作用，按照君臣佐使的结构组方，用药追求“清平轻灵”，力争燮理阴阳、扶正祛邪、标本兼治、达致中和，尽量避免无的放矢、“狂轰滥炸”、“滥伐无过”。

　　总之，“组方用药”是保证整个诊疗得以成功的最后一环，一定要按照“布阵”使每一味药“胜任”，堪称派遣攻守之兵。

　　“无规矩不能成方圆”，上述“中医辨治六步程式”是初步总结，但实际上历代中医都在临床实践中运用，是历久而不衰的中医临床思维模式。无论接诊时间是一分钟还是一小时，只要是中医就必然在瞬间自觉不自觉地完成这六步程式，绝对不是看看化验单、根据西医诊断，以消炎、排毒、免疫、补充能量等概念配个中药方。由此可见，“中医辨治六步程式”既是中医独有的，又是中医必须坚持的。

　　作者简介

　　孙光荣，男，1940年11月生，湖南浏阳人（祖籍安徽庐江）。第二届国医大师，著名中医药文献学家、中医临床家，中医药文化学者，中医药现代远程教育创始人之一。首倡中和思想、中和辨证、中和组方，擅长治疗肿瘤、脾胃病、妇科病、情志病，对中医养生亦有精深研究。现任中央保健专家组成员，北京中医药大学主任医师，研究员，教授；国家中医药管理局改革与发展专家委员会委员、全国中医药文化建设与科普专家委员会委员、中医药继续教育委员会委员；中华中医药学会学术委员会副主任委员、常务理事；“国医大师孙光荣工作室”指导老师；澳门科技大学荣誉教授。