·综述·

李慧卿1，苏少慧2，宋　娟1

(1. 石家庄市公安消防支队 卫生队，河北 石家庄 050013；2. 河北省人民医院 消化内科 河北 石家庄 050051)

摘　要：近年来随着人们生活习惯、饮食结构的变化，以及检测手段的普及，非酒精性脂肪肝的诊断率不断提高，发病年龄呈现低龄化趋势。非酒精性脂肪肝发病机制尚不十分明确，西医研究认为其发生与血糖、血脂代谢紊乱相关。中医研究认为肝郁气滞，脾失健运，痰湿内生，湿热蕴结，瘀血阻滞等是主要发病原因。中西医对非酒精性脂肪肝的认识和治疗均有不同。本文就非酒精性脂肪肝的中医辨证、治疗方法与西医进行比较，从非酒精性脂肪肝的流行病学特征、发病机制、中西医治疗等方面进行系统综述。

关键词：脂肪肝， 非酒精性；中西医结合疗法

脂肪肝属于代谢应激性疾病，因脂质代谢紊乱肝细胞中出现脂肪大量聚集后引起肝实质细胞脂肪变性、肝脏脂肪贮积等为主要病理特征，随着病情的发展，脂肪沉积不断增加，诱发炎症反应，逐步发展成为肝脏纤维化、肝硬化等严重病症，对患者的健康造成十分严重的威胁[1]。脂肪肝有酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝的区别，非酒精性脂肪肝是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，是隐源性慢性肝病和肝硬化的重要病因之一。无论是酒精性脂肪肝还是非酒精性脂肪肝都具有可逆性，早期诊断、积极治疗，可以达到临床痊愈。因早期脂肪肝并无特异性表现，会导致临床上漏诊、漏治。中医对非酒精性脂肪肝的证候特点有悠久独特的诊治经验，能够做到早诊早治，防止复发。

1.1　非酒精性脂肪肝的流行病学特征　早在20世纪80年代初，非酒精性脂肪肝因有别于酒精性脂肪肝的特点被提出，并在20世纪90年代成为发病率很高的一种肝脏疾病，在亚太地区，成年人中非酒精性脂肪肝的患病率一般在7%～40%之间，而在西方国家，该比例高达20%～40%，已经成为一种世界性公共健康问题。非酒精性脂肪肝在中年群体，特别是合并有肥胖症、2型糖尿病、高脂血症或者高血压、动脉粥样硬化、冠心病等心血管疾病的患者中，有更高的发病率。同时，研究还发现在上述群体中，从早期非酒精性脂肪肝发展成为非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化乃至肝癌的风险也更高。

1.2　非酒精性脂肪肝的发病机制

1.2.1　西医有关非酒精性脂肪肝的发病机制　非酒精性脂肪肝的包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。西医理论研究的 “两次打击学说”[2]可以解释部分非酒精性脂肪肝的发病机制，该理论认为，肥胖或者糖脂代谢紊乱等可以导致体内胰岛素分泌亢进，并能在长期作用的过程中引起胰岛素抵抗，肥胖、糖脂代谢紊乱是造成初次打击的始动因素，诱发机体脂肪变性；另一方面，正常机体内脂肪酸转化的场所在皮下脂肪中，而在胰岛素抵抗状态下，其转化场所变为内脏脂肪，血中的游离脂肪酸被直接运送到肝细胞中，导致机体肝细胞中的游离脂肪酸水平显著升高；与此同时，高胰岛素血症状态下，机体的糖代谢、糖降解情况会更加显著，造成脂肪酸合成量增加，这些代谢变化共同导致肝脏内脂质产生增加并蓄积，损害肝细胞代谢功能，堆积于肝细胞中的氧化产物作为诱发因素诱发氧化应激反应，进而对肝细胞造成“两次打击”，诱发肝细胞发生炎症性坏死、纤维化。也有研究认为非酒精性脂肪肝是多种因素共同作用的结果，包括遗传因素、营养状态、代谢情况、用药情况、手术状况等。

1.2.2　中医有关非酒精性脂肪肝的发病机制　中医把非酒精性脂肪肝纳入到“胁痛”、“痞满”、“肥气”、“积聚”、“黄疸”、“肝癖”等的范畴内，认为因饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚等造成肝郁气滞，脾失健运，痰湿内生，湿热蕴结，瘀血阻滞等是主要发病原因。中医研究认为患者发病时，病位在肝，肝脏脉络痹阻，胁下气血痰瘀互结，表现出右上腹隐痛、肝区不适、合并上腹部饱胀感，部分患者还出现疲乏症状，其与脾脏、肾脏以及胃等脏腑息息相关，以肝脾肾亏虚为本，而痰湿瘀阻为标。也有学者认为发病时病位在脾，在气虚或阳虚基础上的痰湿、肝郁、瘀阻、湿热等因素共同构成非酒精性脂肪肝的证候特点[3]。

非酒精性脂肪肝起病隐匿，发病缓慢，多无自觉症状，少数患者可有乏力、右上腹轻度不适，消化不良、肝区隐痛或上腹胀痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；患者可有体质量超重、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关症状。

3.1　非酒精性脂肪肝的西医治疗　非酒精性脂肪肝的治疗药物主要包括护肝药、降脂药、促脂类代谢药、促胆汁酸分泌药以及血糖调节控制类药物。

3.1.1　常用护肝药物　多烯磷脂酰胆碱为治疗非酒精性脂肪肝的代表西药，它可以渗入细胞膜及亚细胞膜内，并以整个分子的形式与非酒精性脂肪肝患者的肝细胞膜、细胞器膜发生主动结合，变成生物膜的一部分，使得肝细胞膜完整性增加、稳定性改善、流动性增强，肝脏内的能量被调节至平衡状态。多烯磷脂酰胆碱还可以将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式，可修复受损的肝细胞、恢复肝脏功能 。吴颖[4]对非酒精性脂肪肝患者治疗前后肝功能实验室指标及超声检查结果进行比较分析，发现治疗后患者的肝功能和影像学均出现明显改善，治疗效果显著。

3.1.2　降血脂药物和促脂类代谢药　降血脂药和促脂类代谢药可以降低患者血脂水平，积极改善代谢情况。庄见齐[5]、寇玉坤等[6]分别对非诺贝特(降血脂药物)、左旋卡尼汀(促脂类代谢药)治疗非酒精性脂肪肝的效果进行了分析，发现两种药物均有增强脂类代谢、改善肝功能，使脂肪肝程度减轻的功效，且治疗中都有良好的耐受性，未见明显的不良反应。

3.1.3　促胆汁酸分泌药物　促胆汁酸分泌药物能够抑制肝脏胆固醇合成，促进液态胆固醇晶体复合物的形成，促使胆囊向肠道排泄的胆固醇加速，肝脏中的过氧化氢酶活性增强，肝脏脂肪沉积减少。近年临床广泛应用的促胆汁酸分泌药物熊去氧胆酸，可以发挥极强的肝细胞保护作用，缓解肝脏炎症反应，促进血清转氨酶水平降低；同时对转化生长因子β1的合成、表达进行抑制，降低肝星状细胞活化程度，降低肝组织细胞外基质的合成，改善肝脏纤维化水平。

3.1.4　血糖调节控制类药物　非酒精性脂肪肝的发生与代谢综合征密切相关，血糖调节类药物提高胰岛素的敏感性，降低肝脏中的脂肪含量，抑制炎症反应、纤维化等造成的肝损伤。临床实践表明 [7]二甲双胍治疗非酒精性脂肪肝可明显改善空腹血糖、空腹胰岛素含量、胰岛素抵抗指数、肝功能。研究表明二甲双胍除了上述作用，还能有效抑制炎症反应、降低瘦素及肿瘤坏死因子α水平，减少肝细胞中脂质沉积，促进肝细胞损伤的恢复。

3.2　非酒精性脂肪肝的中医治疗　中药治疗非酒精性脂肪肝有单方治疗、专方或基本方治疗、辨证论治等多种方式。单方治疗疗程长、效果欠佳，临床应用相对较少。专方、基本方治疗、辩证论治都是比较常用的中药治疗方法。辩证论治疗效突出，有保肝消脂、疏肝理气、化湿祛痰、活血化瘀等方法。目前常用的分型包括：①肝气郁滞型(柴胡疏肝散加减)、痰湿内阻型(平胃散加减)、瘀血阻滞型(膈下逐瘀汤加减)、湿热内蕴型(龙胆泻肝汤加减)、肝肾阴虚型(一贯煎加减)。②肝郁脾虚型(香砂六君汤加味)、痰郁互结内阻型(二陈汤合桃花四物汤加减)、湿热内蕴型(茵陈汤合小柴胡汤加减)、气滞血瘀阻络型(复元活血汤加减)等。通过对不同分型患者的对症治疗，取得了比较理想的治疗效果[8]。中医治病重在辨证论治，而中医之证由临床症状所组成，故无症则无证，然而临床中有诸多非酒精性脂肪肝患者，经常无明显不适，多由体检时发现。对于此类患者，则应结合实验室检查结果，根据患者饮食起居、生活习性、个人体质等因素综合分析以指导临床遣方用药。

3.3　运动疗法　有研究表明，由于非酒精性脂肪肝的发病机制比较复杂，常规药物治疗，不仅可能在用药过程中对肝脏造成损伤，而且可能在停药之后出现复发、反弹等现象[9]，所以近年来也有学者探讨了运动疗法对非酒精性脂肪肝治疗效果，并对不同运动方式(有氧运动、无氧运动)、不同运动项目、不同运动强度等治疗效果进行了对比分析，发现无论是有氧运动还是无氧运动，无论是登山、跑步或游泳，无论是高强度运动还是低强度运动，只要与患者自身情况相适宜，做到因地制宜、因时制宜、循序渐进，并不断达到最合适的运动量，通过长期的坚持都可以获得比较理想的治疗效果，并能在不断的治疗过程中，将运动疗法从辅助治疗转变为完全脱离药物治疗的主体治疗方法[10-15]。持续的有氧运动疗法有利于体内脂肪蓄积量的降低和胰岛素敏感性的提高，能积极调整机体代谢。耐力运动可以增强肝脏细胞线粒体活性氧清除能力，使线粒体中ATP的合成能力显著提高，对肝脏细胞进行有效保护，是值得大家借鉴和进一步研究的方法[16-20]。

3.4　中西医结合疗法　非酒精性脂肪肝为常见慢性肝脏疾病，其发病原因可能跟脂类代谢异常、促炎性因子增加等有关。有研究显示，常规西医治疗虽然可一定程度上改善脂代谢，但效果欠佳[21-24]。临床研究显示，在西医治疗同时结合中医治疗，可明显提高疗效，减轻患者临床症状，改善肝功能[25-28]。叶小峰和张中平[29]的研究显示，中西医结合治疗可有效延缓肝纤维化进程。赛咏婷[30]的研究显示，中西医结合治疗非酒精性脂肪肝疗效确切，中西医结合治疗组疗效优于西医治疗组，且谷丙转氨酶(ALT)、甘油三酯(TG)改善更显著。

绝大多数非酒精性脂肪肝组织学进展缓慢甚至呈静止状态，预后相对良好。部分患者即使已发生脂肪性肝炎和肝纤维化，如能得到及时诊治，肝组织学改变仍可逆转；少数脂肪性肝炎患者进展至肝硬化，一旦发生肝硬化则其预后不佳。对于大多数脂肪肝患者，有时通过节制饮食、坚持中等量的有氧运动等非药物治疗措施就可达到控制体质量和血糖、降低血脂及促进肝组织学逆转的目的。

非酒精性脂肪肝无过量饮酒史，是常因代谢紊乱导致的一种肝病综合征。减肥，降血糖，科学饮食，适量运动是预防此病的关键。本文对非酒精性脂肪肝的发病机制和中医、西医、中西医治疗，运动疗法等进行了系统的分析，不同的治疗方法适合不同的患者，西医治疗见效快，但对有些患者会造成肝脏损伤、出现复发、反弹等现象；中医治疗侧重整体调理，标本兼治；中西医结合疗法可扬长避短，效果显著；运动疗法是值得探讨的新疗法。在具体论治过程中，结合患者的身体状态，既往病史等进行综合性治疗是改善其临床症状、提高治疗效果的重要途径。

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通信作者：李慧卿，Email: [email protected]

中图分类号：R575.5

文献标识码：A

文章编号：1004-583X(2016)09-1042-03

doi：10.3969/j.issn.1004-583X.2016.09.031

收稿日期：2016-07-05　编辑:张卫国