“3·21”东航MU5735航空器飞行事故发生后，空难事故调查成为关注焦点。空难事故调查都有哪些程序？又遵循哪些原则？对于事故调查人员最大的挑战又是什么？调查结果需要多久出炉？

资深机长陈建国解读称，空难的调查是依照国际民航组织公约（ICAO）的规定进行，调查依照在ICAO公约附件13中的规定。

通常，出事所在国必须发起对事故情况的调查，并对调查的进行负责。但它可根据相互安排，并经同意将全部或部分调查工作，委托另一国或一地区事故和事故征候调查组织（RAIO）进行。在任何情况下，出事所在国必须采取一切办法以便利调查。这种委托通常会发生在一些没有调查能力的小国家。

对事故或事故征候进行调查的国家不得为了事故或事故征候调查以外的目的公布下述记录，除非该国的有关司法部门断定，公布这些记录的意义超过这样做可能对该次或将来的调查产生的不良国内和国际影响：调查部门在调查过程中从有关人员那里获取的所有陈述、参加航空器操作的人员之间的所有通信、事故或事故征候所涉及人员的医疗或私人资料、驾驶舱话音记录及此种记录的文本、空中交通管制单位的记录及此种记录的文本、驾驶舱航空图像记录及此种记录的任何部分或文本、在分析资料包括飞行记录仪资料中所表示的意见。

这些记录仅在与事故或事故征候分析有关时才可纳入“最后报告”或其附录中。记录中与分析无关的部分不得公布。事故调查部门不得向公众公布事故或事故征候涉及的人员姓名。

空难调查报告方面，“初步报告”必须在事故之日起30天内以传真、电子邮件或航空邮件送出，除非在此以前已将“事故/事故征候资料报告”送出。如涉及直接影响安全的事项，则一有资料就必须立即以现有的最适当和最迅速的方式送出。

为了预防事故，进行事故或事故征候调查的国家必须尽快并在可能时于十二个月之内将“最后报告”公开发布。如果不能在十二个月之内公开发布报告，进行调查的国家必须在每年的出事周年日公开发布一份临时声明，详述调查进展情况及所提出的任何安全问题。

各个国家有可能有自己的规章和法律，并按照自己的规章或者法律法规来调查，会和ICAO规定有所不同，比如日本等国家可能会先进行刑事调查，之后再进行事故调查，或者同步进行。

在我国，针对ICAO公约附件也有一个专门的规章，叫作《民用航空器事件调查规定》，明确了按照什么方式和程序来开展调查。

一般来说，事故调查涉及几个固定国家，包括出事所在国、航空器设计国、制造国、经营国和登记国。当下的原则是由事发地所在国来组织相关调查，它不是封闭的，是基于公开公平公正的原则进行的。

中国民航科学技术研究院航空安全研究所所长舒平表示，在我国，这种重大事故一般是由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查，其中会成立多个专业小组，比如飞行组、适航组、机场组、公安组等等，然后按照各自的职能展开相关调查。

记者查询中国民航局官网公开公布的《民用航空器事故和飞行事故征候调查规定》获悉，事故和事故征候调查的目的是查明原因，提出安全建议，防止事故和事故征候发生。

调查组到达现场后，应当立即开展现场调查工作并查明下列有关情况，共计15项：事发现场勘查；航空器；飞行过程；机组和其他机上人员；空中交通服务；飞行签派；天气；飞行记录器；航空器维修记录；航空器载重情况及装载物；通信、导航、雷达、航行情报、气象、油料、场道、灯光等各种勤务保障工作；事发当事人、见证人、目击者和其他人员的陈述；爆炸物破坏和非法干扰行为；人员伤亡原因；应急救援情况。

在第六章“调查报告”章节，规定提出“在调查的任何阶段，负责组织调查的部门应当及时向有关国家和部门以及国际民航组织，提交加强航空安全的建议”。

此外，调查报告应当尽快完成。由地区管理局组织的事故调查，应当在事发后6个月内向民航总局提交调查报告。由民航总局组织的事故调查，应当在事发后12个月内向国务院提交调查报告。不能按期提交事故调查报告的，应当向接受报告的部门提交调查进展情况报告。

调查挑战：

每一起事故都是偶发行为 历史经验只能参考

舒平表示，航空事故跟其他事故最大的不同就是，几乎每一起事故都是一个崭新事件的偶发，没有太大的相似性。正因为它是一个偶发的行为，所以，每一次事故调查都是一个重新的开始。历史经验只能做一个参考，而不能提供非常大的指导。

据了解，以往重大空难初步调查报告最快出炉时间以月计。一般情况下，空难发生后，在基本信息确定的情况下，调查组会在短期内发布初步调查报告；然而，空难调查往往错综复杂，困难重重，最终报告出炉需要多方参与，可能在事故一年甚至数年后才公布。

以伊春空难为例，2010年8月24日，一架河南航空有限公司E190机型飞机，执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤。

伊春空难事故调查涉及飞机的制造商、运营商、运行人、飞行、维修、空管、机务、机场等八个方面。调查组的主要职责包括查明事故的直接原因和间接原因，认定事故的性质，查清事故责任。提出对事故相关责任人和单位的处理意见，总结事故教训并提出预防事故的整改措施和针对性措施建议等等。

将近两年后，2012年6月29日，国家安全生产监督管理总局发布调查报告，经调查认定，伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故是一起责任事故。依据相关法律法规规定，建议对河南航空有限公司处以500万元罚款，并对19名责任人进行处理。

2014年3月8日，从马来西亚吉隆坡飞往中国北京的马航HM370航班客机失联，机上载有239人。2015年1月29日，马来西亚民航局宣布该航班客机失事，并推定机上所有人员遇难。直至2018年7月30日，马航HM370航班客机安全调查组公布调查报告，但称仍无法确定客机失事原因。

此外，2018年5月14日川航3U8633航班备降事件两年后，中国民用航空安全信息系统2020年6月2日发布调查报告称，该事件构成一起运输航空严重征候，该事件的最大可能原因是电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂并脱落。

来源：北京日报客户端

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