书名：《认知疗法：基础与应用》（第二版）

作者:(美)贝克

出版社:中国轻工业出版社

出版时间:2013年06月

这一节我们就来到了认知行为疗法里面最关键的一个部分，就是个案概念化。

所谓概念化，就是咨询师在搜集到来访者的一系列背景信息之后，将这些信息进行整合，对来访者的问题进行理论假设和预测的过程。打个比方的话，就像是一个旅行家，去徒步越野收集到了野外的现实情况之后，去把这些情况总结起来，画成一个地图，用于指导自己未来的旅行，这样的一个过程。

个案概念化给咨询师提供了一个理解来访者的基本的构架。有了这个框架，才能依照我们的认知行为理论模型提出假说，来解释来访者的具体问题。这种理解是贯穿咨询工作的全过程，起到指导性的作用的，就像一个指南针一样。

为什么咨询师一定需要个案概念化这样一个方式和工具，来帮助和促进工作呢？举个例子，我们在DSM里面，关于创伤后应激障碍的诊断，里面大概有17个症状，但一个来访者只要满足其中的6个症状，他就是符合创伤后应激障碍的这个诊断的。

两个同样是创伤后应激障碍的来访者，他们可能是截然不同的症状、思维、情感和行为的。而对于同样的一个症状，比如说抑郁的症状，也不止有一种有效的方法可以进行工作。

所以说咨询师就要灵活地、批判性地去思考，通过不断地去反思整合，搜集到来访者的信息，把一些可能看上去没有什么联系的信息联系起来。

在进行个案概念化的时候，你可以尝试去思考这样的一些问题：

我的来访者的不同问题，为什么可以在一个人身上同时出现的？ 什么样的行为思维和情绪，可以作为合适的咨询干预的目标？ 哪些因素对于他现在，适应不良的行为和认知，起到了加强和保持的作用？ 什么样的工作方式可以帮助到这个来访者，是不是有一些不同的工作方式可以被结合起来？

基本的个案概念化一般分为两个大的部分，一个是信息的概念化，一个是推论的概念化。信息的概念化，顾名思义就是对搜集到来访者的基本信息，去进行概念化。而推论概念化呢，就是一个咨询师以他的咨询理论取向为基础的，对于有关问题的假设诊断。

信息的概念化这个部分，需要咨询师去搜集来访者的一般资料，比如说他的人口统计学信息，咨询师观察到的来访者的着装语言风格，身体外表等。

信息概念化中，还需要列出来访者当前的主诉。来访者的主诉有可能是和他表面所叙述的问题，是有所不同的。有可能来访者觉得，自己的主要问题是工作不顺心，但实际上，他的议题是人际关系、个人成长。那么这个部分的概念化，咨询师就要去写清楚来访者所呈现的、不同问题之间的关联性。比如说他的父母对他从小很严格，导致他性格软弱，没有办法在工作中维护自己的边界。

此外，咨询师还要去明确，在处理问题上的先后顺序，来访者的期望是怎样的？希望先工作的问题是什么？这些都是这个部分概念化的重点。

除此之外，来访者的一些重要的成长生活历史、重要的人际关系，重要的生活环境因素，比如学校环境、家庭环境、工作环境、娱乐和经济条件等，这些方面的信息也是信息概念化的重要部分。

把这些信息整合联系起来，比方说他在学校里面经历了一些人际关系的事件，是不是和他在工作环境里面，经历的一些人际关系的事件有相似的地方。他可能都经历了感觉自己被孤立，别人不带他吃午饭，不和他一起出去玩类似的事情。那么就可以从这样的一些信息中，找到来访者的一些行为模式、人际关系模式。

推论的概念化这个部分的核心就是，去理清楚来访者的认知模式。认知行为疗法的一个基本理论，就是人的情感行为及生理反应，是被他们对事件的认知所影响的。

所以，认知概念化很重要的一个核心部分就是去理清楚，来访者所经历的情景事件，导致他们怎样的自动思维，以及在自动思维的影响下做出的情绪、行为、生理的反应是什么样子的。简而言之就是来访者如何解释自己经历的情境。

举个例子，现在我们在一起读认知疗法这本书，但是不同的读者，对于自己读书这个情境，就会有非常不同的情绪及行为反应。可能有非常自信的读者会觉得，这本书讲了很多有用的道理，这本书可以帮助我成为一名更好的咨询师，并且很有动力继续读下去。

但可能也有读者会觉得，这本书太难了，我这么无能，我永远也不可能掌握这些知识和技术，也永远不可能成为一名好的咨询师了。然后他可能就会感觉很伤心，放弃了继续读这本书，去看电视了。

在认知概念化的过程里，咨询师就要去识别和梳理一个特定的情景。比如说读这本书这个情景中，来访者的行为和自动思维之间的逻辑关系。

拿刚才我们提到的那个觉得这本书太难了，自己很无能的来访者举个例子，他的认知概念化，会是什么样子的呢？

他的核心信念是，“我不能胜任”。那么由核心信念引出的中间信念，是什么样子的呢？中间信念就包括了态度、规则和假设这三个部分。这个有着消极信念的来访者，他的态度可能是，“失败是一件可怕的事情”。而他的行为规则是什么样子的呢？他放弃了读这本书，按他的规则可能就是如果一件事情太难了，我就要放弃它。那他背后的假设就是，如果我去做有难度的事情，我就会失败，而如果我回避做这件事情，就没事儿了。这个部分就是，核心信念往下一个层级的中间信念。

那么秉持着这样一种核心信念和中间信念的一个来访者，此时此刻面临的情境是，读一本新的书。

那么这样的一个情境激发出来的，他的自动思维就是，“这本书太难了，我太笨了，我永远也没办法读懂他，也没办法成为一名好的咨询师。”

有了这样的一个自动思维之后，他的反应又是什么样子的呢？那么就是情感上感到气馁，生理上可能感到身体很沉重，无力，行为上可能会选择放弃读书，转而去看电视。

通过这个读者的例子可以看出，认知概念化的五个部分：核心信念、中间信念、情境、自动思维和反应之间的联系，是自上而下，环环相扣的。所以一个认知疗法的咨询师，去进行认知概念化的时候，找出这五个部分之间的逻辑联系、因果关系，是最重要的一点。

他的信念如何影响他的思维，而他的思维又如何反过来影响他的行为，这之间的逻辑关系，咨询师需要把它搞得很清楚，因为只有这样才能在之后的工作中帮助来访者。

这个过程就像是编程一样。咨询师在深入了解了来访者的生活之后，体验来访者正在经受什么，理解了他们的感受之后，把来访者日常的一些情感行为反应，以认知行为疗法的这样一些术语，去解释、并且编码在一起。

这样我们就可以决定我们的咨询工作怎么样开展，在什么时候、针对于什么特定的问题和目标去工作、什么时候去和来访者的自动思维工作、什么时候去和来访者的信念和行为工作、用哪一种工作技术去工作、如何改善咨询关系。

就像我们之前提到的，个案概念化就像我们咨询工作的地图一样，你走到什么地方、有什么地标是要去着重工作的。个案概念化都可以给我们这样的指导。

如果你觉得认知概念化对你来说是一个有困难的事情，不知道怎么从来访者告诉你的信息中去提取出来，那你可以尝试去问以下几个问题：

第1个是，来访者是怎么发展出这样的一种障碍的？什么因素导致的？比如一个来访者有抑郁症，她为什么会得抑郁症呢？那就可以去思考，抑郁症是有很多生理、心理及社会因素，这些因素分别都是什么？那从来访者的家族史，成长史收集到一些信息，可能可以帮你回答这样一个问题。

第2个问题是，来访者重大的生活事件经历和人际互动是什么？那这个患有抑郁症的来访者是不是经历了一些，让他觉得消极的显著经历呢，比如说经历考试失败，或者是被权威人士用言语打击的经历。这些经历可能是在概念化中需要着重搜寻和分析的。

第3个重要问题是，有哪些自动思维和行为，使得这些来访者的障碍持续地存在在他生活里？比如说，我们知道一个患有抑郁症的来访者，可能会很容易放弃做一件事情，或者在一件事情开始之前就放弃。因为他们的这种思维可能是，“我反正都会失败的，还不如不做，这样就可以不面对这种失败。”但是回避之后，也使他丧失了体验到成功的快乐的感受。所以这样的行为模式和自动思维，就进一步加剧了他的抑郁症。

还有一些可能可以帮助你去进行认知概念化的问题是：来访者的现实生活中，正在发生什么事情，他是如何感受这件事情呢？来访者的信念，是怎么和他生活中的事情相互作用的？在他过去的生活中，他用什么样的策略应对他的这些消极的思想信念呢？这样的一些更细致的问题，可能可以促进你的认知概念化的进程。

最后需要强调的一点，认知概念化开始于你跟来访者的首次接触，并且是一个不断发展的过程，并不是一个一次性的过程。你跟来访者工作的过程当中，是会不断地从来访者那里收集到信息、提出假设的。

而这个过程是需要你和来访者，去共同讨论的。只有来访者才能确定，你的一些假设和概念化是不是准确，这个过程也是帮助来访者了解他们自己的一个过程。随着咨询工作的进展，你的概念化也会不断地丰富、不断的被修正，它是一个不断发展的过程。