供稿：杭州师范大学附属医院代谢病中心

病例提供：谭俊（中国科学院大学宁波华美医院重症肝病科）

患者的基本情况：

毛某，女性，52岁，浙江宁波人，农民。

因反复乏力、腹胀2年，再发1月于2017.4.16第一次入住我院

既往入院前曾在当地私人诊所予中草药间断治疗半年，无肝炎家族史及特殊遗传疾病史

否认其他重大疾病史及手术外伤史

第一次入院（2017年4月16日）

查体：皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，淋巴结（-），心、肺、腹部体征（-）。

肝功能:   TBIL 29.9umoL/L, DBIL 18.5umoL/L, ALT 162U/L， AST 85U/L，AKP 440U/L，r-GT 542U/L，TBA 18.7umoL/L。

血常规：WBC2.7*109/L, N 65.2%, Hb 118g/L, PLT  64*109/L;

凝血功能：D-二聚体660ng/ml，余正常。

HAV—HEV抗体均正常，肝病自身抗体（—），抗ENA抗体谱（—）

铁蛋白52.7ng/ml, 铜蓝蛋白0.21g/L，转铁蛋白正常、a1抗胰蛋白酶正常

肝肿瘤指标正常，肝纤四项：CⅣ108ng/ml,余正常

B超：肝硬化，脾肿大。

CT：肝体积较小，左叶未见显示；脾脏外形增大；门静脉主干及其分支、脾静脉增粗。

诊治经过

初步诊断

肝功能异常原因待查：病毒性肝炎? 免疫性肝炎？

药物治疗

常规保肝退黄（复方甘草酸苷针、腺苷蛋氨酸针、多烯磷脂酰胆碱针，复方牛胎肝提取物片）

转归：（半个月后）

肝功能:   TBIL 19.2umoL/L, DBIL 13.1umoL/L, ALT 39U/L， AST 48U/L，AKP 241U/L，r-GT 311U/L，TBA 19.6umoL/L；

血常规：WBC2.2*109/L, N 53.6%, Hb 108g/L, PLT  54*109/L;

疑问

1.肝功能异常原因？

2.B超提示肝硬化，CT未提示肝硬化，根据目前的相关实验室检测数据能否诊断肝硬化

第二次入院（2020年4月19日）

乏力、腹胀、尿黄半月

既往辗转于多个中医中草药治疗2年（具体不详）

入院查体：皮肤巩膜黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，心、肺、体征（-）腹部移动性浊音阳性。

肝功能:   TBIL 82.2umoL/L, DBIL 69.1umoL/L, ALT 202U/L， AST 137U/L，AKP 330U/L，r-GT 366U/L，TBA 39.7umoL/L。肾功能正常

血常规：WBC2.6*109/L, N 73%, Hb 109g/L, PLT  43*109/L

铁蛋白：450ng/ml；糖基抗原125：242.10U/mL；糖类抗原50测定：58.08U/mL；细胞角蛋白19片段：3.8ng/ml

凝血酶原时间：14s

MRI检查提示：肝Ⅶ段结节，DN结节可能，肝硬化，门脉高压，脾肿大，腹水。门脉栓子少许附壁血栓考虑。脾内多发铁质沉积可能。肝内多发异常灌注。

诊治经过：

诊断

入院诊断：肝硬化失代偿期（原因不明）

补充诊断：1.慢性肝衰竭；2.腹腔感染？

治疗

常规保肝、降酶、退黄、利尿、抗感染（复方甘草酸苷、腺苷蛋氨酸、乙酰半胱氨酸、熊去氧胆酸、呋塞米、螺内酯、头孢曲松钠）

疑问

1.肝左叶萎缩原因？

2.是否存在肝硬化？具体病因？

3.能否诊断肝衰竭？

4.脾脏内铁沉积：血色病？…….

第三次入院（2020年8月1日）

乏力、纳差、腹胀、尿黄。

入院查体：皮肤巩膜重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，心、肺体征（-）腹部移动性浊音阴性。

肝功能:   TBIL 274.4umoL/L, DBIL 249.0umoL/L, ALT 47U/L， AST 161U/L，AKP 299U/L，r-GT 360U/L，TBA 217.5umoL/L。CHE 25971U/L,肾功能正常

血常规：WBC6.0*109/L, N 80.6%, Hb 114g/L, PLT  40*109/L;

凝血功能：PT:15.0 S, D二聚体:530.4mg/ml, 降钙素原：0.49ng/ml

细胞因子: IL-4:3.11 pg/ml, TNF-a:3.79pg/ml

肿瘤指标：CA125:191U/l, 铁蛋白: 1472ng/ml，CA199 61.9U/l

诊治经过

诊断

入院诊断：1. 肝硬化失代偿期?（原因不明）2.胆汁淤积性肝病

治疗

常规保肝、降酶、退黄、利尿、抗感染（复方甘草酸苷、腺苷蛋氨酸、乙酰半胱氨酸、熊去氧胆酸、呋塞米、螺内酯、哌拉西林舒巴坦）

诊治经过

8.11开始出现发热：体温最高39.0℃，出现休克症状

急查：WBC11.7*109/L，降钙素原：5.26ng/ml.

血培养：大肠埃希菌

补充诊断：败血症！感染性休克！

停用哌拉西林舒巴坦针，改用泰能（8.11）——加替考拉宁针（8.14）及氟康唑针（8.14）

至8.19感染明显控制， 降钙素原降至0.96ng/ml，休克症状基本恢复，转外院行肝移植

疑问

1.既往没有外伤及手术史，肝脏明显萎缩的原因——先天性，继发性？

2.凝血功能：最高PT值17.8 S    能否诊断肝衰竭？

3.胆红素明显上升，以直胆为主，AKP/ r-GT明显上升，具体病因？

胆汁淤积诊断流程图

临床除外肝外胆道阻塞，病理组织学无PFIC、BRIC依据，提示DILI，破坏胆道引起肝重度胆汁淤积。请临床询问服药史(尤其是中草药)以进一步确诊。

最后诊断

药物性肝损伤，胆汁淤积型，慢性，RUCAM 5分（可能），严重程度4级

感染性休克

败血症（大肠埃希菌）

病例小结

1.重视胆汁淤积性肝病病因诊断及鉴别诊断：区分肝内或肝外胆汁淤积

2.对于不明原因的肝内胆汁淤积应早期行病理学检测、基因检测协助诊断

3.对严重且病程较长的肝内胆汁淤积性疾病（药物性、遗传代谢性、病毒性、免疫性）目前大多数治疗方法有限，晚期以肝移植为主，尤其应避免不合理药物使用而导致肝损伤加快进展。