表2. THUNDER研究随访数据

不过，NHLBI夹层分型仍存在一些限制。对于同一病变，从不同角度，可能得到不同的分型，从而导致治疗决策的不同。这是由于NHLBI夹层分型是根据影像学表现，推断血流动力学变化，所以可能存在一些偏差。

测压：使用血流动力学标准来评估血流动力学的变化就相对准确。但标准的测量需要通过压力导丝进行，价格相对昂贵，即使在冠脉中使用也较少。所以，外周动脉常使用导管测压。评价标准有三方面：收缩压梯度（ΔSP，一般为15 mm Hg或20 mm Hg）、平均动脉压梯度（ΔMP，一般为10 mm Hg）以及FFR（血流储备分数，早期为0.75，现改为0.8）。

测量对象

1、病变分类（ 对于股腘动脉病变的分类，这里从需要植入支架或者将支架作为补救措施进行分类）

Ⅰ类：Bail-out stent（补救性支架），包括：短段病变（＜10 cm）、偏心性；合并血栓；胯关节病变。这类病变需要充分的管腔准备，如：对偏心性病变进行DAART、对合并血栓患者进行PMT等措施。

Ⅱ类：支架植入，包括：长段病变（≥10 cm）、严重钙化病变；不稳定管腔；内膜下开通。

下肢动脉病变的治疗上，最早使用的是POBA或者支架植入。而DCB的出现，使得治疗模式发生了改变。DCB的出现改变了临床医师的观念和行为，对管腔准备的重视（而不是DCB）才是减少不必要支架植入的原因。由于有效地控制了增生性反应，在支架的适应证范围内，DCB反而提高了支架的作用和地位。

“Leave nothing behind”的理念一直深入人心，这是因为临床上对移植物的恐惧，害怕由移植物带来的ISR。不过，由于DCB的出现，很大程度上改变了这一局面，对支架的态度也应随之改变。

多个研究显示，单纯支架治疗后发生ISR，使用DCB干预，1年再狭窄率为18.6%（表3）。厂家的数据也显示，＞10 cm的病变在单纯金属裸支架植入后，1年通畅率在50%~80%之间，DCB干预后，可见二期通畅率＞90%。所以，临床上如果遇到支架植入后发生ISR，可以使用DCB来治疗，不需要因为担心ISR的发生，而避免植入支架。

表3. DCB治疗ISR的相关研究数据

2、病变分区

此外，选择治疗方式时，还要考虑病变分区，明确哪些部位适合支架植入。另外，病变分区进入P2段，通畅率显著下降。所以，P1以上适合支架植入（标准从严，任何指标出现都治疗），P2以下不适合支架植入（标准从宽，满足多有指标才治疗）（图1）。

图1. 下肢动脉治疗的评价体系

病例分享

病例1：该患者为多发狭窄病变，递增性扩展后，再次造影发现一处30%的再狭窄，未干预。术后不到2个月，间歇性跛行症状再次加重。二期治疗时，造影显示残余狭窄加重，尤其时股浅开口部位再狭窄。而且，股浅部位以及短段偏心性钙化弹性回缩较为严重。所以，对于这样的病变，需要旋切+DCB或者支架植入。

图2. 首次治疗前和二期治疗前的造影

病例2：斑块旋切后，造影显示存在B型夹层。测压结果显示，ΔSP 45 mm Hg、ΔMP 18 mm Hg、FFR 0.67。达到治疗标准，选择支架植入。如果发生ISR，可以再次DCB。另外，也可以在首次治疗就选择DCB+支架。

图3. 斑块旋切后造影

病例3：累及P2段病变，治疗标准从严。造影显示靠近髌骨上缘存在螺旋形夹层。测压结果显示，ΔSP 20 mm Hg、ΔMP 11 mm Hg、FFR 0.81。虽然，ΔSP和ΔMP达到了治疗标准。但是，FFR较好，且病变部位跨关节，存在解剖弯曲，所以暂不治疗，随访观察。随访结果也显示，该病变仍能保持长期通畅。

图4. 术前造影

小　结

该血管准备方面的循证依据仍然较少，大多是来源于临床经验。管腔准备的评价指标，包括：残余狭窄率、夹层分型和测压。此外，还要明确病变分类，了解哪些病变需要植入支架，哪些病变需要补救性支架。在此基础上，明确支架治疗的病变是否还要进行充分的管腔准备。最后，明确病变分区。自DCB出现后，需要重新审视支架在不同区域的作用和地位。在支架适应证范围内，为了追求“leave nothing behind”，而牺牲短期疗效的确定性是否可取。

梁卫：股腘动脉闭塞症腔内治疗支架的意义

“智行·上观”下肢动脉规范化诊疗云课堂（第一期）

支架植入对于股腘动脉病变的治疗的价值

成人PAD发病率约14%～20%，80%的病变股腘动脉。股腘动脉病变解剖的特殊性决定了腔内治疗必须不断挑战极限，也带来了很多相应的问题。在真实世界，腔内治疗的结果远远未达到完美的程度。一篇2018年发表的文献中对美国2011～2015年美国手术/腔内治疗病例进行了回顾性研究，得出结论下肢动脉旁路术（LEB）和动脉腔内治疗（IEI）远未达到美国血管外科学会（SVS）制定的目标。支架内再狭窄（ISR）是股腘动脉腔内治疗失败的重要原因之一。

球囊扩张是通过内膜和中膜碎裂和破裂，内膜、中膜和外膜持续性延展，起到管腔扩大的作用，因此对血管具有一定的破坏作用。因此，动脉PTA后可出现动脉夹层形成、血栓形成、损伤导致的细胞反应、疤痕收缩以及弹性回缩。一篇2006年发表的研究中指出：随着随访年限的增长，股腘动脉支架植入的中长期通畅率优于PTA。

DCB抑制内膜增生的效果已得到大量研究数据支持，但即使在使用DCB的前提下面对复杂股浅动脉（SFA）病变仍有一定几率需要辅助支架植入，否则术后的长期通畅率难以为继。DCB装置也促进了“血管准备”理念的提出，为打开闭塞管腔、促进药物被血管吸收和减少支架植入，血管准备必不可少。

2020年LINC会议上Masahiko Fujihara教授针对IGNITE临床研究的报告中指出：基于血管准备的优劣判断术后1年通畅率并不可靠，较好的术后通畅率有赖于术者对器械和病变特征的完全的把握，因此支架植入在股腘动脉病变的治疗中有其存在的意义和价值。IVUS有助于血管准备结果的判断，但在基层医院的实际临床操作中，建议在15分钟后重新造影，若15分钟后残余狭窄≤30%、血管夹层≤C型可不必植入支架仅使用DCB等非植入性腔内治疗，否则建议植入支架。

支架与再狭窄

支架作用力和支架金属丝特性对支架再狭窄有影响。弹性回缩导致的术后短期管腔的缩窄也是术后再狭窄的重要因素之一。支架植入后面临慢性外扩张力（COF）、径向抵抗力（RRF）和防压碎抵抗力（CR）等多种径向压力存在。很多研究表明，COF与血管内膜增生有关，高COF导致内膜增生和早期再狭窄。COF与支架的设计密切相关，同时也与术中支架直径的选择有关，支架直径过大可导致COF增高。单盲、前瞻性、随机对照的BIOFLEX-COF临床研究研究对比了高、低COF支架植入后的通畅率，得出低COF通畅率较高、再狭窄率较低。RRF和CR的强度也决定了支架的抗压性，抗压性较弱可能引发支架这段，支架这段与再狭窄密切相关。新型编织支架的抗压性较好，可比普通支架大4倍，其高抗压性和低COF的特性使其得到了较为理想的临床结果。研究表明：金属丝较厚的支架较金属丝薄的支架造成的血栓明显更多。

真实世界腔内治疗流程经验分享

真实世界的腔内治疗面临费用限制、器械限制、患者依从性等多种限制因素。根据国内社会现状和医保体系梁卫教授分享了他对股腘动脉腔内治疗方案选择的个人体会：（1）面对存在复杂钙化、长段病变（病变长度≥15 cm）或身体较差的患者，采用高压或刻痕球囊开通闭塞部位后直接选择支架植入，不考虑DCB等其他方式。（2）若病变部位在跨关节等非支架区域，还可考虑减容联合DCB治疗，对于有限流性夹层或残余狭窄＞50%的植入支架。（3）非严重钙化、非血栓、短段病变（＜15 cm），球囊扩张联合DCB治疗，对于有限流性夹层或残余狭窄＞50%的植入支架（图5）。

图5. 真实世界腔内治疗流程

小　结

复杂股腘动脉闭塞性疾病不可避免对支架植入存在需求。手术的规范化和精细化以及支架的不断改良，可以提高下肢动脉腔内治疗的临床结果。返回搜狐，查看更多