项目名称

(

所在项目的全称

) 

所属单位

安全隐患问题涉及分包等施工单位

全称

施工阶段

基础√

地下室√

主体√

装修□

收

尾□

竣工□

检查日期

0000

年

0

0

月

0

0

日

（加

0

只是为了格式统一）

检查人员

XXXXXX 

问题描述及整改要求

序号

存在问题

整改

时限

问题

责任人

整改责

任人

复查

责任人

项目主

责领导

1 

问题部位及问题描述

00

天

分包的责

任人

总包区域

责任工长

总包区域责

任安全员

生产经理

2 

一般不

超过

3

天

3 

4 

5 

…

整改要求：

1.

上述问题整改负责人为

总包区域责任工长

请于

 0000 

年

 00 

月

 00 

（检查时间加上要求最大的整改时限）

日前完成整改，

验证单位（人）为

安全部

，验证后书面（附照片）反馈到

项目安全部

处；

2.

针对上述问题，反馈资料需附整改前后对应同部位、同角度照片及文字说明；

3.

整改执行情况必须经项目经理签字确认，整改结果验证必须经

安全部

验证。

签发人：

双签（安全总监、责任安全员）

签收人：

责任工长、分包生产经理或安全员

整改执行情况：

填写整改情况及意见

整改负责人：

签名（生产经理）

整改结果验证：

填写整改情况及意见

验证人（或验证单位负责人）

：

签名（安全总监）