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万古霉素是一种三环糖肽抗生素，最初来源于东方链球菌。万古霉素用于治疗和预防由革兰氏阳性细菌引起的各种细菌感染，包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）。

万古霉素是一种三环糖肽抗生素，最初来源于东方链球菌。万古霉素用于治疗和预防由革兰氏阳性细菌引起的各种细菌感染，包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）。它对链球菌，肠球菌和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）感染也有效。[1][2][3]

FDA批准的万古霉素适应症：

艰难梭菌相关性腹泻（口服）

金黄色葡萄球菌小肠结肠炎

伪膜性结肠炎

心内膜炎：白喉，肠球菌属，葡萄球菌，和链球菌属引起

葡萄球菌感染：败血病，皮肤和软组织感染，骨骼感染，下呼吸道感染等。

万古霉素的超说明书用法包括：

导管相关性感染

社区获得性细菌性肺炎

艰难梭菌感染

B组链球菌的新生儿预防

MRSA或耐氨苄西林肠球菌引起的腹腔感染

细菌性脑膜炎

细菌性眼内炎（全身或玻璃体内给药）

自然椎体骨髓炎

腹膜炎

人工关节感染

坏死性皮肤和软组织感染

手术预防

手术部位感染

作用机制

万古霉素是一种糖肽抗生素，通过抑制细菌细胞壁中的肽聚糖的聚合而发挥杀菌作用。细菌细胞壁包含一个刚性的肽聚糖层，该层具有高度交联的结构，该结构由N-乙酰胞壁酸（NAM）和N-乙酰基葡糖胺（NAG）的长聚合物组成。万古霉素与D-丙氨酰D-丙氨酸结合，从而抑制葡糖基转移酶（肽聚糖合酶）和P-磷脂载体，从而阻止肽聚糖层中NAM和NAG的合成和聚合。这种抑制作用会削弱细菌细胞壁，并最终导致细胞内成分外漏，从而导致细菌细胞死亡。万古霉素仅对革兰氏阳性细菌有效。[4] [5]

给药方式

万古霉素已获得FDA批准，可通过静脉内注射或口服途径给药。直肠给药是万古霉素的超说明书的给药方法，可用于治疗艰难梭菌感染。给药方式取决于感染的类型和位置。万古霉素口服生物利用度差；因此，必须通过静脉内途径来治疗大多数感染。[6] [7]

静脉注射万古霉素可治疗MRSA感染以及其他易感的革兰氏阳性生物。万古霉素的剂量取决于感染的类型和严重程度，患者的整体情况，肾功能和体重。所需的静脉内剂量应在至少60分钟内缓慢给药。给药频率每8到24小时不等，应根据肾功能，年龄和血清谷浓度进行调整。血清谷浓度需要对所有患者进行密切监测。

口服万古霉素具有较低的全身吸收，仅对治疗肠道感染有效。因此，其唯一适应症是艰难梭菌相关性腹泻（CDAD），伪膜性肠炎和葡萄球菌性小肠结肠炎的治疗。口服万古霉素不适用于全身感染。口服剂型通常每天服用四次，持续7至10天。但是，确切剂量和治疗时间取决于多种因素，包括适应症，对患者临床表现的评估以及感染的严重程度。由于口服万古霉素的吸收率低，因此不需要根据肾功能的情况来调整给药剂量。此外，对于仅接受口服万古霉素的患者，不建议常规进行血药浓度监测。[8]

药效学/运动学：

给药途径：静脉，口服，直肠给药（超说明书）

抑制细菌生长：缓慢杀菌剂；MIC≥4ug/ml认定为耐药；

PK / PD参数： AUC：MIC

吸收：口服万古霉素的生物利用度低于10％。

起效时间： 万古霉素具有快速起效作用，静脉输注完成后立即达到血清峰值浓度。口服万古霉素的起效作用目前尚不清楚。

分布：在人体组织和体液中分布量大（0.4 L / kg到1.0 L / kg），但对于无炎症的脑脊液（CSF）无法取得有效浓度

蛋白质结合率：  大约55％

代谢：无明显代谢（未改变排泄）

清除：肾功能正常的成年人为0.71 mL / min / kg至1.31 mL / min / kg

半衰期： 万古霉素具有双相消除半衰期，在具有正常肾功能的健康成年人中，其初始半衰期相对较快，终末半衰期为4至6小时。肾功能不全患者的消除半衰期显着延长。这些患者必须进行严密监测。

排泄：  静脉注射万古霉素主要通过肾脏中的肾小球过滤消除（75％通过尿液）。口服万古霉素主要通过粪便排泄。

药物不良反应

静脉注射万古霉素的不良反应：

静脉注射万古霉素的常见不良反应包括肾毒性，低血压和超敏反应。过敏反应是万古霉素可能发生的一种超敏反应。[7] [9] [10]

红人综合征是与快速静脉注射万古霉素有关的输注反应。症状包括潮红，瘙痒以及面部，颈部和上身出现红斑。红人综合症通常会出现在开始输液后或输液结束后的4至10分钟。经统计，红人综合征的发生率在3.7％至47％之间。但是，红人综合征的发生率增加与万古霉素给药速率之间存在直接相关性。快速输注万古霉素会导致红人综合征伴随的血管性水肿和低血压。报告显示，这种反应的最严重形式经常发生在40岁以下的儿童和患者中。延长输液时间是缓解红人综合症的主要治疗策略。尽管如此，用抗组胺药如苯海拉明或羟嗪进行前药治疗仍可预防红皮病综合症的发生。

较少见的不良反应包括局部静脉炎，寒战，药物热，皮疹，嗜酸性粒细胞增多和可逆性中性粒细胞减少。

在极少数情况下，患者报告了DRESS综合征（伴有嗜酸性粒细胞增多和全身症状的皮疹），耳毒性，血小板减少症，血管炎和史蒂文斯-约翰逊综合征。

口服万古霉素的不良反应：

口服万古霉素常会引起胃肠道不良反应，例如腹痛和恶心。味觉障碍或味觉失真是万古霉素口服液特有的常见不良反应。无法耐受以上不良反应时应及时就医。以上大多数的药物不良反应都是暂时的。

口服万古霉素不太常见的不良反应包括外周水肿，疲劳，头痛，腹泻，腹胀，呕吐，背痛，尿路感染和发烧。 

有部分罕见报道表明，口服万古霉素可导致血清肌酐升高，红人综合症，间质性肾炎，肾毒性，耳毒性，血小板减少症和血管炎。

禁忌症

对万古霉素或制剂中任何成分有已知超敏反应的患者禁用的药物。[11]

临床注意事项

老年注意事项：

老年患者由于存在年龄相关的肾功能下降，表观分布容积变化和药物蓄积，静脉给药时更容易出现万古霉素的相关毒性。这些患者需严密监护。

怀孕注意事项：

口服万古霉素被归类为B。相比之下，静脉用万古霉素属于C类。万古霉素在怀孕期间不应使用，除非利大于弊。如果需要用万古霉素治疗，建议密切监护，减少胎儿发生耳毒性和肾毒性的风险。动物研究尚未确定母体使用万古霉素对胎儿造成伤害的任何证据。然而，万古霉素可穿过胎盘，研究人员已经在胎儿血清，羊水和脐带血中检测到它。此外，由于药代动力学的改变，例如分布体积的增加和总血浆清除率的增加，怀孕的患者可能需要更高剂量的万古霉素才能达到治疗浓度。

母乳喂养注意事项：

静脉内给药后，万古霉素可从母乳中排出。相比之下，口服万古霉素全身吸收量极低，因此药物通过乳汁的排泄量有限。接受万古霉素静脉给药的患者建议咨询本文的作者邓药师。对哺乳期妇女而言，艰难梭菌感染会推荐使用万古霉素。

肾功能不全：

肾功能不全容易导致万古霉素在体内蓄积，从而增加不良反应的风险。肾功能不全时需要调整剂量。对于所有肾功能不全的患者，必须密切监测万古霉素谷浓度。

细菌耐药性：

类似于其它抗菌药物，长期或不恰当的使用万古霉素容易导致耐药性的形成，如耐万古霉素的肠球菌（VRE）。

药物相互作用：

与万古霉素一起使用其他药物可能会增加不良反应和毒性的风险。因此，将万古霉素与某些药物合用时，应注意剂量调整，附加监测和考虑替代治疗。将万古霉素与其他肾毒性药物（如氨基糖苷类，两性霉素产品和静脉造影剂）一起使用时必须小心。

用药监护

接受万古霉素治疗的患者需要进行监测以确保药物的安全性和有效性。定期进行肾功能检查和完整的血细胞计数可以帮助监测患者对药物的反应。[3]

在以下接受万古霉素静脉注射的患者中，强烈建议进行万古霉素血药浓度测定：

侵袭性感染

重症

肾功能受损不全或不稳定

病态肥胖（体重指数大于或等于40 kg / m）

高龄

经治疗3-5天后疗效不佳

合并使用肾毒性药物（即氨基糖苷类，哌拉西林-他唑巴坦，两性霉素B，环孢霉素，利尿剂，非甾体类抗炎药，造影剂）。 

根据2020年ASHP制定的万古霉素指南建议使用万古霉素的最佳方式应建立在由AUC指导的给药剂量和监测上，特别是MRSA引起的严重感染。但是，对于非侵袭性感染是否应使用谷值或AUC指导的监测尚无充分证据。如果适用，应始终将谷浓度保持在10 mg/L以上，以避免产生耐药性。

就AUC的计算以及万古霉素的血药浓度测定，建议咨询邓药师。

与静脉注射万古霉素不同，口服万古霉素由于缺乏全身吸收，通常不需要监测血清浓度。

毒性

肾毒性和耳毒性与万古霉素的使用有关。[3]

尽管有许多病例报告表明急性肾衰竭是由万古霉素引起，但目前仅有有限的数据表明两者存在直接的因果关系。万古霉素引起肾毒性机制是肾小管缺血，因万古霉素对近端肾小管细胞具有氧化作用。肾毒性的常见危险因素包括既往肾功能不全，合并使用肾毒性药物，高龄和脱水。当使用万古霉素期间出现急性肾衰竭时应立即停止治疗。还需要注意的是，有报道称口服万古霉素和静脉使用万古霉素都有肾毒性。与口服万古霉素有关的肾毒性病例通常发生在65岁以上的患者中。

耳毒性是与万古霉素单药治疗的一个罕见并发症。这在患者使用过量万古霉素，同时合并使用耳毒性药物（例如氨基糖苷类，利尿剂，抗肿瘤药）以及有潜在听力缺失的患者中较为常见。如果患者出现耳毒性迹象，如耳鸣，听力下降和动作不平衡，应停止治疗。万古霉素诱导的耳毒性在某些情况下可能是不可逆的。听力监测可能有助于早期症状的识别。

确诊

疑似

治愈

死亡

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