江隆福教授

此两类药物联合应用不但优势互补，且它们的副作用还可以部分改善。如用CCB降压可能会引起心慌、面部潮红等心率过快症状，联合β受体阻滞剂可使心率减慢，症状得到缓解。换而言之，CCB可有效降压，但对心肌肥厚、冠心病、心动过速等疗效并不明显，反而可能会使心率加快。此时，如果联用β受体阻滞剂就会给患者带来更多获益。此外，如果患者合并有明显的心力衰竭，考虑联合应用ARB类药物；若合并有尿潴留，可观察到脚部明显浮肿，考虑联合利尿剂类药物。

《门诊》

钙拮抗剂与β受体阻滞剂是常用的联合降压方案，请您阐述一下二者联合的降压机制及适用人群？

张凤如教授

β受体阻滞剂是一大类药物，可有效减慢由于交感神经过度激活而导致的心率过快。从临床上实践当中可以看到，降低心率可使冠心病患者心肌耗氧量减低，缓解心绞痛。对于心力衰竭患者，通过减慢心率，减少交感神经过度兴奋，从而抑制心肌重构，也可使部分患者心功能逐渐恢复，射血分数上升。高血压合并上述任一疾病应用CCB和β受体阻滞剂联合治疗都可以获得非常好的疗效。实际上，临床中高血压合并心律失常患者非常多，而β受体阻滞剂本身就是第二类抗心律失常药物，不但有减慢心率降低心肌耗氧的作用，还有直接减少心律失常（尤其是室性心律失常）发作的作用。

江隆福教授

作为临床医师，在给患者开处方前需要深入了解病情，从中发现血压波动的根源，再有针对性地进行治疗。引起血压升高的因素主要有两大类：容量依赖性以及肾素依赖性。治疗容量依赖性高血压的药物主要包括利尿剂和CCB，肾素依赖性高血压更多的是给予β受体阻滞剂。CCB和β受体阻滞剂这两大类药物通过不同作用机制降压，若联合使用，机制互补，必然会带来更强的降压效果。

《门诊》

国内外众多研究显示，β受体阻滞剂联合CCB，在提高患者血压达标率的基础上，可减慢心率，实现心率、血压双重管理。对此，各国指南有何推荐？

张凤如教授

各国指南对β受体阻滞剂联合CCB的推荐确实存在差异。美国指南（JNC 8）对β受体阻滞剂的推荐力度与过去相比略有改变，既有证据，当然也有困惑。仔细研究证据来源发现，所使用的β受体阻滞剂不是美托洛尔或比索洛尔，而是普萘洛尔这类药物。普萘洛尔非选择性作用于β1和β2 受体，可能是其未达到终点事件的原因，根据这类临床试验对所有β受体阻滞剂做出推荐可能比较偏面。我国从2015年开始对上一版指南进行修订，至今未达成一致，这是一种正常现象，因为不同专家查阅的资料不同，接触的患者群不同，积累的经验不同，认识也就不完全一样。我国指南明确指出，对于高血压合并心律失常、心力衰竭以及冠心病等患者，β受体阻滞剂仍作为一线药物推荐，且是非常重要的联合用药选择之一。

《门诊》

作为心血管领域的资深专家，请您介绍下您在临床实践中应用β受体阻滞剂+CCB的经验？二者联合对于高血压的防治有何意义？

张凤如教授

临床上应用β受体阻滞剂联合CCB的情况非常多。如果患者血压比较高，心率不是很快，又没有其它合并症，可能会先选用CCB。但高血压患者同时伴有心率过快，或者伴有焦虑、左心室肥厚、冠心病及心功能不全等，应先考虑应用β受体阻滞剂（优先选择β1受体阻滞剂）。对普通高血压患者，一般来说给予降压药物治疗后会观察三到四周，如果血压控制不满意就要考虑增加剂量或者选择联合应用。如果患者血压很高（超过160/100 mm Hg），则优先选择联合应用。由于CCB和β受体阻滞剂两者药理作用互补，临床上降压效果比较好，所以在临床中这两类药物联用非常多。

江隆福教授

日常临床实践中，在确定患者没有特别禁忌证时，更倾向于尽量使患者血压早期达标，然后再进行药物调整。这意味着要在治疗早期就进行联合用药，尽早联合，尽早达标。而且早期达标可能更有利于患者建立控制血压的信心。在血压达标稳定后，再根据其具体情况进行适当药物调整，包括药物减量或是根据药物副作用进行个性化调整。联合降压措施应该成为提高血压达标率以及控制危险因素的必备手段之一。

编后语

高血压是一种多因素参与的疾病，单独应用一种降压药是只针对一种因素进行治疗，降压效果可能较差或不理想。联合降压针对多种因素发挥作用，机制互补，从理论上可以预期更好的降压效果，在众多临床实验中也已得到证实。联合用药应该推荐给更多医师，尤其是年轻医师，通过实践积累联合用药经验，致力提高我国高血压控制率。最广泛应用的降压药物CCB与β受体阻滞剂的联合不仅增强降压效果，有助于提高血压达标率，且较单用相比减少不良反应，安全性更好，是适合我国高血压患者的联合治疗方案。

医师简介

张凤如

上海交通大学医学院附属瑞金医院

教授、硕士生导师

现任上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科主任，中华医学会心血管病学分会心力衰竭组委员，中华老年医学会动脉粥样硬化组委员，上海市医学会心衰组委员，国内多种学术期刊编委，常务编委。主编主译著作两本，参编10余本。

江隆福

宁波市第二医院

主任医师、教授、硕士研究生导师

现任宁波市第二医院心血管内科主任。率先在市内开展了先心病介入治疗（动脉导管未闭、房间隔、室间隔缺损堵闭术）、三心腔起搏术治疗心力衰竭、经皮化学消融术治疗肥厚性心肌病等心脏病介入新技术。《中华高血压杂志》、《心脑血管病防治》等杂志编委。并在《中华高血压杂志》开设“医学叙事”专栏，《基层医院·医师在线》周报开设“触摸心灵”医学人文专栏。在省级以上的杂志发表论文100篇，其中第一作者论文42篇。

扩展阅读

《冠心病患者运动治疗中国专家共识》之运动强度的定义：

运动强度指单位时间内运动的能耗水平或对人体生理刺激的程度，分为绝对强度和相对强度。绝对强度又称物理强度，指某种运动的绝对物理负荷量，而不考虑个人生理的承受能力。通常用代谢当量(metabolic equivalents，MET)表示，即相对于安静休息时身体活动的能量代谢水平。1 MET相当于每分钟每公斤体质量消耗3.5 ml氧，或相当于每小时每公斤体质量消耗4.4 kJ(1.05 kcal)能量。相对强度又称生理强度，更多考虑个体生理条件对某种运动的反应和耐受能力。通常用最大摄氧量或最大心率百分比、自我感知劳累程度表示。

END

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