周晓丽 邢静静 李菊飞 毛益虹

（浙江骨伤医院护理部，浙江 杭州，310000）

2018年世界血栓日报告指出：静脉血栓栓塞症（VTE）是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管系统疾病[1]。VTE 包括深静脉血栓、肺栓塞，致死率、致残率高，且呈上升趋势[2-3]。同时深静脉血栓形成后综合征（PTS）是最严重的远期并发症，主要表现为肢体肿胀、浅静脉曲张、足靴区皮肤湿疹、色素沉着，伴有不同程度的皮肤溃疡，对患者生活质量产生严重影响[4]。德国病理学家Rudolf Virchow 教授[5]指出VTE 发生主要因素有：静脉内膜损伤、血液高凝状态、高龄、长期卧床、制动等。老年病科患者具有高龄、长时间卧床、基础疾病多等特点，是VTE 发生的高危科室，因此对VTE 预防的现状值得关注。临床护士是VTE 预防措施的落实者，也是VTE 疾病观察的先行者，其对VTE 的认知、态度、相关知识的掌握程度等能力素养直接决定着VTE 预防的成效。本研究旨在通过调查老年病区护士对VTE 预防知识掌握情况，培训现状及科室管理境况，并请其畅谈开展VTE 预防相关工作面临的困境，以期深入了解杭州市三级医院老年病区患者VTE 的预防现状，为临床VTE 的预防工作提升提供参考。

护理部组织成立调查研究小组，研究组由1 名副主任护师，2 名主管护师，3 名护师共同组成，其中2 名为老年护理专科护士，研究小组致力于对老年患者相关疾病的研究。

纳入标准：①杭州市区三级医院老年病科护士。②老年病区工作年限1年以上且目前仍在老年病科工作，不含规培轮转及进修人员。

为保证样本的多样性、代表性，每家单位不同层级的护士各占本单位老年病区抽样总人数的25%，即N1 占25%，N2 占25%，N3 占25%，N4 占25%，护士层级的划分参照浙江省护理管理制度标准[6]。本研究遵循自愿原则，所有调查研究对象均告知研究的目的、方法，并自愿签署知情同意书。

通过文献检索及专家咨询，基于知信行及能力素养理论自主设计调查问卷[7-8]。借助杭州市护理学会平台遴选专家运用德尔菲法论证问卷的科学性、实用性等[9]。遴选的专家均为高级职称，工作年限≥15年，且均为护理管理者或临床护理专家。以发送电子邮件的方式，共进行两轮咨询，每轮专家18 人，专家的积极性100%，权威性0.878，条目的重要性赋值为4.12～5.00 分，变异系数为0.00～0.21，各条目的可行性赋值为4.15～5.00 分、变异系数为0.00～0.22，表明问卷具有一致性、科学性及实用性。最终形成的调查问卷共分为五部分，第一部分为调查对象一般资料，如：年龄、性别、学历、职称、工作年限、层级、是否为老年专科护士等7 项内容；第二部分为VTE 预防相关知识调查，涵盖基本概念、临床表现、VTE 的评估方式、一般及物理措施使用、药物预防措施、病情观察及临床护理要点等，共10 个条目，每个条目1 分，合计10 分。第三、四、五部分均为开放题：第三部分为科室VTE 知识培训现状调查，包括培训的方式、频次、内容、考核等，共5 个条目；第四部分为科室管理现状，包括仪器设备、VTE 质控小组、标准化的工作流程等共5 个条目；第五部分谈谈你对临床实施VTE 预防措施的困惑。

本研究利用问卷星小程序编制问卷，生成链接后，通过浙江省2020年度老年护理专科护士微信群发放。问卷首页附有本次调研的目的，隐私保护措施及统一的填写说明、注意事项。本次调查遵循自愿原则，于2021年5月6日推送，5月13日截止调查。每名协助完成问卷的人员将得到一份文具套装作为感谢。本次调查共收到133 份调查问卷，剔除13份无效问卷，有效问卷120 份，有效率90.22%。

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，学历、职称、是否为专科护士等计数资料采用[n（%）]表示，年龄、临床工作年限、VTE 知识得分等计量资料采用（±s）描述；以P

本次调查护士平均年龄（32.88±6.81）岁；VTE 预防知识得分（6.37±2.23）分。见表1。

表1 VTE 预防知识得分表

R2值0.661，德宾沃森检验结果1.135，数据独立性符合，残差直方图显示呈正态分布，方差分析结果（F=44.412，P

表2 VTE 得分多因素线性分析结果

本次共调查16 家医院VTE 培训现状，平均培训次数1.63 次/年。见表3。

表3 培训现状调查

具体VTE 科室管理现状调查结果。见表4。

表4 科室管理现状调查结果

具体临床实施问题情况。见表5。

表5 临床实施问题汇总表

本次调查结果显示杭州市区三级医院老年病科护士VTE的概念掌握情况较好，得分率86.11%，这与94.50%的护士都有VTE 的学习经历有关。对高危因素、临床表现相对欠缺，得分率61.02%、60.78%，这与赵文婷等[10]、黄作雯等[11]研究结果一致，主要原因为老年患者住院时间较长、VTE 发病隐匿、临床症状不典型以及VTE 相关知识培训学习方式不直观、不深入。同时，踝泵运动一项得分率仅为50.78%，主要与老年病科患者具有高龄、长期卧床、生活自理能力下降、健康宣教效果差的特征，致使临床护士不重视主动及被动的下肢功能锻炼有关。多项研究表明VTE 的预防大于治疗，如无预防措施，VTE 的发生率在50%～84%，有预防措施的患者，VTE的发生率2%～57%，合理的预防措施最高可将VTE 的形成风险降低63%[12-15]。护士是VTE 预防的直接实施者，其知识的理解、掌握情况直接影响护士信念、行为，决定着VTE 预防的实施效果。针对杭州市老年病科护士对VTE 相关知识、技能知-信-行能力准备不足的情况，需要管理者针对性强化理论培训，对高危因素、临床表现、一般预防措施等专项培训，可采用视频演示、病例讨论等方式进行，提升学习的效果和知-信-行能力。同时，因老年患者自身的特点，对患者的健康教育应该具体化、个性化，增加被动运动的时间和方式。

本次调查结果显示护士的年龄、所在层级对VTE 预防得分有影响，特别是是否为老年专科护士。年龄在28～40 岁之间得分高，层级N2～N3 得分高、学历越高得分越高，这与王晓杰等[3]、方丽芬等[16]调查结果一致。老年病科专科护士得分最高，平均分数8.75 分，经过进一步电话回访验证这一结果，主要与医院、科室对于不同层级及专科护士有教学要求，间接促进其进行业务学习，因此N2～N3 层级及专科护士临床知识更扎实。此外，高学历的护士得分较高，调查显示可能与高学历护士的学习习惯、学习能力及自主学习意愿更强有关。综上所述，科室中间力量护士知识储备较扎实、临床经验丰富，得分较高，部分资深护士得分较低可能其主要从事医嘱处置及费用核对相关工作，较少管理、照护患者有关。调查显示部分低年资护士不能很好掌握VTE 评分方法及临床表现，除与其临床经验不足外，尚与其科室主要承担治疗相关工作对患者的病情管理相对较少，因此对VTE 的学习不够重视有关。上述可见，提高临床护士学习能力和对患者管理的参与度可以提升其对知识掌握，对于低年资护士和资深护士群体应着重加强VTE 知识的学习及患者的临床照护工作[17-18]。

本次调查显示，针对VTE 临床预防的培训开展较少，2家医院一年内并未进行VTE 知识培训，平均1.63 次/年，且多数医院的培训内容多为政策指南解读，未进行VTE 预防的专项讨论，包含疑难病例讨论。VTE 是最有可能预防的一种致死性疾病，VTE 的预防也是医疗机构质量管理中体现医疗质量与安全的重要指标之一[12-13，19]。本次调查结果显示，专项培训次数、频率与得分呈正相关，且对VTE 评估这一项得分较低，与临床上VTE 的评估是由临床医生承担，护士根据医生评估结果，根据医嘱采取措施，主观能动性不强有关。因此，应落实VTE 预防知识的专项培训，提升观察、处置能力及VTE 预防的意识。

调查发现杭州护理学会成立了VTE 预防专业委员会，VTE 预防重视程度高，三级医院87.5%有VTE 的质控管理组。79%的护士能正确查询VTE 评估结果，87.5%中、高危患者有警示标志。这主要与本轮杭州市级医院等级评审有关。但是普遍存在患者VTE 评估率低，不能按照内科患者均需进行VTE 评估标准执行[12]。同时存在72%中、高危患者预防措施的落实不到位，64%的护士对指导患者下肢功能锻炼不重视、69%的护士对抗血栓压力泵使用不规范。需要管理者加强对护士的临床指导，提升临床专业技能。

本次调查发现临床实施VTE 的预防需要克服两大难点：①目前临床使用抗血栓压力泵，应用到实践中存在体积大占地多，使用不方便的情况；同时面临清洁消毒院感等问题，厂家提出一次性使用腿套、手臂套成本高，因此患者接受度不高。此外，75.83%的护士反映抗血栓压力泵数量不足，需要轮流使用，使用时间30 min 左右，且对使用时间和频次达不到2 次/d 的推荐要求[20-21]。由此可见临床上并未将血栓压力泵当做常规预防工具使用，重视程度欠缺。②调查发现4.16%的护士表示医生对VTE 进行评分的及时性和精确性需要提升，以便有效落实预防措施。医生不能及时评分或评分的精确性不足以及无标准化的工作流程，都会导致VTE 的预防方案形成医护分歧，同时VTE 预防措施的落实反馈机制尚未建立，存在不注重预防措施落实效果的现象。

本次通过5 个维度调查研究发现，杭州市三级医院对VTE 预防的重视程度较高，多数医院有VTE 的质量控制管理组。但是老年病科护士对VTE 预防知识的掌握在高危因素、临床表现、功能锻炼、物理预防措施方面需要重点关注。专科护士的培养有助于提升VTE 预防知识得分。同时，杭州三级医院老年病科已经建立了VTE 预防的标准化流程，但是存在不少临床困境，制度的落实需要进一步加强，评估完成率、及时性、精确性需要改善，预防措施的落实效果需要多加关注。此外，针对VTE 的专项培训不足，需要增加规范化的统一培训以期提升VTE 同质化管理。本次调查研究对象选择的是杭州市三级医院老年病科护士，样本量较小，且因杭州市区三级医院老年病科无男性护士，故性别对VTE 预防的影响未能分析，且缺少患者方面的调查，故本研究的结果有一定的局限性，下一步将进行患者VTE 预防体验的质性研究来完善。

中华养生保健2023年2期