下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是临床极为常见的疾病，在中国，LEDVT 在人群中的患病率约为 30/10 万[1]，其主要危害为并发肺栓塞（pulmonary embolism，PE）及下肢深静脉血栓后遗症（post-thrombotic syndrome，PTS）[2]。PTS 是 LEDVT 最常见的慢性并发症，发生率为 20%～50%，其中 5%～10%为重度 PTS，主要临床表现为疼痛、水肿、皮肤改变和静脉溃疡[3]。鉴于单纯抗凝、系统溶栓（systemic thrombolysis，ST）等传统治疗手段在治疗 LEDVT 上的一些弊端，近年来，随着腔内介入技术的发展，导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）和药物机械溶栓（pharmacomechanical thrombolysis，PMT）逐渐在临床治疗中得以应用[4]。CDT 系指导丝在支撑导管的辅助下通过血栓病变，置入溶栓导管并固定在位，然后将溶栓药物泵入多侧孔导管进行溶栓的方法，其能较快溶解血栓。但 CDT 也有些局限性，如所需溶栓剂剂量大、治疗时间较长、有潜在的脑出血或大出血风险等[5-6]。PMT 系指使用机械血栓清除装置快速清除血栓、开通血管的一种新方法，尽管目前研究表明，PMT 治疗急性 LEDVT 安全有效，治疗时间、住院时间和溶栓剂用量均较 CDT 少，但在急性 LEDVT 患者中，PMT 和 CDT 的静脉转归相似[7-8]。目前，AngioJet 机械血栓清除设备在 PMT 中的应用较多，为了比较 AngioJet 机械血栓清除术与 CDT 治疗急性 LEDVT 的疗效，本研究对 20 篇国内外关于 AngioJet 机械血栓清除术和 CDT 治疗急性 LEDVT 的研究进行了 meta 分析，旨在为临床医生选择最佳的治疗方法提供理论依据。

随机对照研究或观察性研究，语种为中英文。

年龄 18～90 岁，有明确的影像学诊断依据（血管造影和血管超声）证实的属于急性期（ 1.1.3   干预措施

AngioJet 组患者接受 AngioJet 机械血栓清除治疗，CDT 组接受 CDT 治疗。

结局指标包括术后早期深静脉通畅率、Villalta 评分、PTS 发生率、Ⅰ级血栓清除率、相关出血并发症和住院时间中的 1 项或多项。

主要结局指标包括术后早期深静脉通畅率、Villalta 评分和 PTS 发生率。① 术后早期深静脉通畅率：采用 Porter 等[9]提出的标准静脉通畅评分。将患肢深静脉分为下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和腘静脉分别进行评分，静脉完全通畅为 0 分、部分通畅为 1 分、完全阻塞为 2 分，溶栓前、后 7 段静脉通畅度评分之和，分别为溶栓前、后的静脉通畅度评分。深静脉通畅率=（溶栓前静脉通畅总评分–溶栓后静脉通畅总评分）/溶栓前静脉通畅总评分×100%。② Villalta 评分[10]：Villalta 评分是评估 PTS 严重程度的评分系统，包括对 5 个症状（疼痛、痉挛、沉重感、感觉异常及瘙痒）和 7 个体征（胫前水肿、皮脂硬化、色素沉着、皮肤潮红、静脉曲张、小腿挤压痛及溃疡）的评估，除溃疡外，将每个项目分为无（0 分）、轻度（1 分）、中度（2 分）和重度（3 分）。Villalta 评分总分 33 分：0～4 分为无 PTS；5～9 分为轻度；10～14 分为中度；≥15 分则为重度；有溃疡者直接计 15 分。③ PTS 发生率。

次要结局指标包括Ⅰ级血栓清除率、相关出血并发症发生率和住院时间。①Ⅰ级血栓清除率：根据静脉通畅率分为 3 级，患者静脉通畅率>90% 为Ⅲ级，50%～90% 为Ⅱ级，

其中，近期疗效指标包括；术后早期深静脉通畅率、Ⅰ级血栓清除率、住院时间和相关出血并发症发生率；中期疗效指标包括：Villalta 评分和 PTS 发生率。

排除：① 文献类型为综述、指南、动物实验、评论、个案报道和会议摘要；② 无法获取原始数据或来自同一研究中心的重复数据；③ 文献中未提供两种术式的对比结果；④ 研究对象为超过 2 周的亚急性及慢性 LEDVT 患者；⑤ AngioJet 组或 CDT 组的样本量≤10 例，文献质量评分 1.2   文献检索策略

通过网络检索中国知网、万方、维普、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 等数据库、截止时间为 2020 年 3 月 25 日的国内外相关的中英文文献。使用的英文检索词包括：“venous thrombosis” “pharmacomechanical thrombectomy”“percutaneous mechanical thrombectomy” “mechanical thrombectomy” “AngioJet”和“catheter-directed thrombolysis”；中文检索词包括：“静脉血栓” “机械血栓清除术” “药物机械溶栓” “置管溶栓”和“导管接触性溶栓”。同时辅以文献追溯、手工检索等，文献检索严格按照 Cochrane 协作网工作手册制定的检索策略执行[11]。以 PubMed 数据库为例，其检索策略见框 1。

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以两人（谭强和陈航）平行摘录的方法提取文献资料，不一致的地方经商讨后决定。提取的数据包括：文献题目、作者、发表时间、所需结局指标等。

研究质量评估：随机对照试验根据 Cochrane“风险偏倚评估工具”[12]进行评价，评价内容主要包括以下几个方面。① 随机序列的产生是否存在选择偏倚；② 分配是否存在隐藏；③ 对受试者和研究人员是否施盲；④ 研究者结局的盲法评价；⑤ 结局数据是否完整；⑥ 是否选择性报道研究结果；⑦ 是否说明有无其他偏倚来源。病例对照和队列研究则通过纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[13]进行质量评估，包括研究对象（4 个条目，4 分）、组间可比性（1 个条目，2 分）和结果测量（3 个条目，3 分），量表总分为 9 分，评分≥5 分即视为高质量文献。

使用 Review Manager 5.3 软件进行统计学分析。二分类资料计算比值比（odd ratio，OR）合并统计量；计量资料计算均值差（mean defference，MD）合并统计量。各效应量均以 95% 置信区间（confidence interval，CI）表示。以I2值及 P 值判断研究之间的异质性，当I20.1 时，认为各研究之间的异质性无统计学意义，采用固定效应模型进行合并分析；而当I2≥50% 或P≤0.1 时，合并的统计量之间有明显异质性（I2为 50%～74% 为中等异质性，I2≥75% 为高度异质性），则采用随机效应模型进行合并分析[14]。采用逐个剔除法对结果进行敏感性分析；潜在的发表偏倚通过制作漏斗图来进行识别。检验水准α=0.05。

根据 Cochrane 检索策略，共检索出文献 1240 篇。通过排除重复文献，阅读标题和摘要后初步得到文献的数量为 40 篇。通过仔细阅读全文，排除无法获取原始数据、数据重复、质量低下和研究内容不符合纳入标准的文献后，进一步汇总得到进行 meta 分析的文献数量为 20 篇[5, 6, 8, 15-31]（均包括接受 Angiojet 治疗的 AngioJet 组与 CDT 治疗的 CDT 组的疗效对比），检索流程见图 1。纳入的文献类型均为回顾性队列研究，入选的文献 NOS 质量评分均≥6 分，患者总数为 1 566 例，其中 AngioJet 组 799 例，CDT 组 767 例。纳入文献的基本特征及质量评分见表 1。

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有 7 篇文献[5, 17, 20, 23, 25, 29-30]对术后早期深静脉通畅率进行了报道，组间有中度异质性（I2=71%，P=0.002），故使用随机效应模型对数据进行统计分析，结果显示，AngioJet 组的术后早期深静脉通畅率高于 CDT 组，差异有统计学意义 ［MD=11.34，95%CI（6.16，16.51），P 图2 示 AngioJet 组与 CDT 组术后早期深静脉通畅率比较的森林图 图选项

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有 6 篇文献[5, 24-25, 28, 30-31]对 Villalta 评分进行了报道，各研究组间有中度异质性（I2=67%，P=0.01），使用随机效应模型对数据进行统计分析，结果显示，AngioJet 组的 Villalta 评分低于 CDT 组，差异有统计学意义［MD=–1.90，95%CI（–2.71，–1.10），P 图3 示 AngioJet 组与 CDT 组末次随访时 Villalta 评分比较的森林图 图选项

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有 5 篇文献[16, 24, 28, 30-31]对术后随访时的 PTS 发生率进行了报道，各研究组间无异质性（I2=0，P=0.72），使用固定效应模型合并数据进行统计分析，结果显示，AngioJet 组的 PTS 发生率低于 CDT 组，差异有统计学意义 ［OR=0.42，95%CI（0.23，0.77），P=0.005］。见图 4。

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有 13 篇文献[5-6, 8, 16, 18- 19, 21-22, 24-25, 27-28, 30]对Ⅰ级血栓清除率进行了报道，组间无异质性（I2=0，P=0.91），使用固定效应模型对数据进行合并分析，结果显示，AngioJet 组的Ⅰ级血栓清除率低于 CDT 组，差异有统计学意义 ［OR=0.40，95%CI（0.24，0.67），P=0.000 5］。见图 5。

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有 13 篇文献[5, 8, 15-16, 18, 20, 22-25, 27-28, 30]对相关出血并发症进行了报道，各研究组间有轻度异质性（I2=27%，P=0.17），使用固定效应模型对数据进行统计分析，结果显示，AngioJet 组的相关出血并发症发生率低于 CDT 组，差异有统计学意义［OR=0.32，95%CI（0.21，0.49），P 图6 示 AngioJet 组与 CDT 组相关出血并发症发生率比较的森林图 图选项

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有 13 篇文献[8, 15-17, 19, 21, 24-30]对住院时间进行了报道，各研究组间有高度异质性（I2=85%，P 图7 示 AngioJet 组与 CDT 组住院时间比较的森林图 图选项

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根据 Cochrane 专家组建议，发表偏倚的检测需要纳入文献的数量不低于 10 篇，因此，本研究以Ⅰ级血栓清除率、相关出血并发症发生率和住院时间为指标检测发表偏倚，结果显示，这些指标的漏斗图中的散点呈非对称分布，提示可能存在潜在的发表偏倚。见图 8。

a：Ⅰ级血栓清除率；b：相关出血并发症发生率；c：住院时间

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急性 LEDVT 的治疗目标主要包括预防 PE 和减少 PTS 的发生，其传统治疗手段包括单纯抗凝、ST、手术取栓等。然而，单纯抗凝旨在防止血栓蔓延，其血栓清除率较低。中央型 DVT 即使在早期进行规范化的抗凝治疗，仍有许多患者会并发 PTS[32]；手术取栓也因风险高和并发症多在临床上应用较少。随着腔内介入技术的发展，CDT 与 PMT（包括 AngioJet）逐渐成为治疗急性 LEDVT 的有效手段。研究[33]表明，与单纯抗凝相比，CDT 具有快速清除血栓、增加静脉通畅率和减少 PTS 发生的优点，然而，其出血并发症增加了 2 倍。近年来，AngioJet 机械血栓清除术的有效性及安全性已得到证实[34]，尤其针对急性期内的近端髂股深静脉血栓的清除效果更佳，在临床上得到了广泛应用。

本篇 meta 分析基于 20 篇回顾性队列研究，比较了 AngioJet 与 CDT 治疗急性 LEDVT 的疗效。近期疗效结果显示，与 CDT 组相比，AngioJet 组的术后早期患肢深静脉通畅率更高，且Ⅰ级血栓清除率更低，提示其血栓清除效果更好；另外，AngioJet 组的相关出血并发症发生率比 CDT 组更低，且住院时间更短；在中期疗效对比中，荟萃分析的结果显示，AngioJet 组的 PTS 发生率低于 CDT 组，且 AngioJet 组的 Villalta 评分也低于 CDT 组，提示与 CDT 相比，AngioJet 机械吸栓不仅能降低 PTS 发生率，还能降低 PTS 的严重程度。漏斗图分析提示可能存在发表偏倚，进行敏感性分析时发现，在术后早期患肢深静脉通畅率的比较中，将毛茅等[29]的研究剔除后，组间异质性明显降低（I2=41%，P=0.13），可认为该研究为异质性的主要来源。该研究中对研究对象的选择有一定的选择偏倚，例如 AngioJet 组与 CDT 组患者中，小腿段血栓占有很大部分比例（55.56% 和 60%），而深静脉通畅率指标中主要是小腿以上的深静脉通畅度评分起决定性作用，这可能会影响对深静脉通畅率的评价，因此，选择中央型或混合型血栓患者作为研究对象会更具意义。在末次随访时的 Villalta 评分的比较中，发现韩松[24]的研究对异质性的影响较大，剔除该项研究后，组间异质性明显降低（I2=22%，P=0.28），提示该研究亦为异质性的主要来源。该研究中对研究对象术后的随访中，AngioJet 组随访时间最短 1 个月，最长 26 个月，中位随访时间为 6 个月；CDT 组随访时间最短 2 个月，最长 27 个月，中位随访时间为 8.4 个月，与其余 5 项研究的随访时间差异较大，不严格的随访或随访时间的不足都可能会影响 Villalta 评分，这可能是增加临床结果偏倚的因素。

综上所述，AngioJet 机械血栓清除术治疗急性 LEDVT 较 CDT 有更好的近中期疗效，且适用于对溶栓治疗有禁忌证的患者，比 CDT 的适用范围更广，值得在临床上进一步推广应用，但其远期疗效仍有待继续研究。然而，本 meta 分析具有一定的局限性。首先，本研究所搜集到的国内外文献均为回顾性研究，无随机对照试验，研究质量不高，来自质量较低的非随机对照试验的研究数据可能会影响 meta 分析结果；其次，本研究没有排除其他异质性的来源，如性别、年龄、溶栓剂剂量、不同的溶栓药物等因素，而且，研究的辅助方式中，髂静脉血管成形术、支架植入术和预防性下腔静脉滤器置入术等占很大比例，研究对这些辅助方式的使用无标准化的概述，势必增加了混杂偏倚；此外，研究对象的选择、研究的样本量和随访时间可能影响研究结果。因此，为了减少异质性及相关偏倚风险并提供更可靠的数据，未来需更多大样本的、高质量的随机对照试验进一步证实上述研究结论。

重要声明

利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。

作者贡献声明：谭强负责文献检索、数据提取、全文撰写及修改，陈航负责文献检索、数据提取和全文修改，陈镜全负责对提取的数据进行核对，郑国学负责数据的统计分析，郑江华负责研究设计及文章审核。