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编辑：女超人

病例情况：

这是一位58岁女性患者，乳腺肿块就诊

初次检查时，超声诊断为乳腺囊肿

半年后，再次复查，超声图像如下：

囊肿周围可见两处明显的实性结节；但诊断时未予以更高的分类。推测当时的诊断受到第一次诊断的干扰，其次接诊医生可能对囊实性肿块的判断缺乏了解。

再半年后，患者进行超声检查：

第三次检查由一位年轻医生接诊，参考之前的诊断，这位医生很是疑惑，找我帮忙看一下。诊断为乳腺癌。

术后病理：

浸润性癌，可见导管内癌，灶性伴粉刺样坏死，钙化，及囊性变。

乳腺肿瘤分良性肿瘤和恶性肿瘤，今天先来了解一下恶性肿瘤。恶性肿瘤分乳腺癌和乳腺肉瘤。乳腺癌占恶性肿瘤的98%，乳腺肉瘤占2%。恶性肿瘤是由正常组织发生基因突变而来，起源于乳腺上皮组织的恶性肿瘤被称为乳腺癌;起源于乳腺非上皮组织的恶性肿瘤，是乳腺肉瘤。常见的肉瘤有：乳腺分叶状囊肉瘤，乳腺纤维肉瘤，乳腺脂肪肉瘤，乳腺恶性淋巴瘤，乳腺癌肉瘤。

乳腺叶状肿瘤最早于1938年由Johannes Müller提出，当时命名为乳腺叶状囊肉瘤，但Müller认为该肿瘤单纯是良性的，随着人们对乳腺叶状肿瘤认识和理解的深入，经过多次更新，2003版WHO把乳腺叶状肿瘤按肿瘤间质细胞密度、细胞异型性、核分裂情况、周边浸润情况分为三类：良性、交界性以及恶性，这也是为何本例病理报告中，病理医生提示“叶状肿瘤，考虑良性”的原因。

任丽霞老师病例（病史骨髓增生异常综合征，乳腺粒细胞肉瘤）

粒细胞肉瘤是一种少见的髓细胞系恶性肿瘤，是在骨髓以外由未成熟原始和幼稚的髓系细胞构成的实体瘤。全身各个部位均可累及，最常见的部位是颅骨、副鼻窦、胸骨、肋骨、脊椎及骨盆，但作为孤立性病变发生于乳腺者少见。

杨杨老师病例（男性，45岁，病理，浸润癌）

李俊松老师病例（男性，70多岁）

男性乳腺癌（MBC）是较罕见的恶性肿瘤，在我国占男性恶性肿瘤总数的0.71％-1.08％，占乳腺癌总数的1.0％-1.2％。男性乳腺癌可发生在任何年龄，但一般认为50-60岁年龄段发病较为多见，激素变化在男性乳腺癌的发生发展中起着重要的作用，主要危险因素有克氏综合征、肥胖、肝脏疾病和睾丸异常，其他危险因素包括种族、辐射和家族史等。一般就诊病期较晚，预后较女性乳腺癌差。最常见是浸润性导管癌。男性乳腺癌的超声声像图典型特点有非中心性生长、形态不规则、边缘毛刺、浸润生长、内部回声不均、可伴有钙化、后方回声衰减、淋巴结转移等。男性患者更易发生皮肤受累、腋窝淋巴结转移，其中乳头受累常发生在早期，包括乳头收缩、溃疡及溢液。

男性乳腺发育症的超声图像为整个腺体增厚，或伴有乳晕深部低回声结节，无包膜，无血流信号。男性乳腺良性病变多表现形态规则，边界清晰、整齐，有包膜，内部回声均匀，团块内部血流信号不丰富，阻力指数低。

乳腺炎性包块，轮廓可不规则，内部回声不均匀，急性乳腺炎内部可见较丰富的血流信号。

早期诊断及治疗，是治愈本病的关键，超声与X线片，是早期诊断的主要手段。

在输乳管、总导管一般会发生：导管内乳头状瘤、脓肿、乳腺炎、湿疹样癌、浆细胞性乳腺炎

在终末导管小叶单位一般会发生：纤维囊性变、导管原位癌、小叶原位癌、导管癌、小叶癌、硬化性腺病。

在间质一般会发生：纤维腺瘤、叶状肿瘤。

典型的乳腺癌的恶性声像图征象包括：

①形态：不规则，纵横比＞ 1；导管不规则扩张；

②边界：肿块向周边生长、成锯齿状或成角，有毛刺或有厚薄不均的强回声晕；周边呈小分叶状；

③回声：以低回声为主，后方回声衰减；

④钙化：低回声内部可见不规则分布的簇状点状强回声；

⑤彩色多普勒超声：血流信号丰富，走行不规则；

⑥频谱：呈高速高阻型。

1.非浸润性癌

包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)、小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样乳腺癌(伴发浸润性癌者,不在此列)。此型属早期,预后较好。

2.早期浸润性癌

包括早期浸润性导管癌(癌细胞突破管壁基底膜,开始向间质浸润)、早期浸润性小叶癌(癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜,开始向间质浸润,但仍局限于小叶内)。此型仍属早期,预后较好。

王亚利老师病例（60岁，左乳乳头上方结节，自觉疼痛乳头下陷，病理，乳腺高级别导管内癌，早期浸润癌）

乳腺导管内癌又称为导管内原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS），占乳腺癌的3.66%，是指癌细胞局限于导管基底膜内的非浸润性癌，病变可沿导管系统广泛蔓延，但仍局限于导管内，基底膜完整，无间质浸润，仍处于非浸润状态，故尚属于原位癌的范畴。

乳腺导管内癌有不同的临床表现，可表现为伴有或不伴有肿块的病理性乳头溢液，或表现为不随月经周期变化的乳腺肿块或局限性腺体增厚，也有部分患者无任何临床症状。

70%左右的乳腺导管内癌的检出归功于钼靶x片上微钙化的发现，因此乳腺钼靶x线摄片是公认为乳腺导管内癌的主要诊断方法。乳腺钼靶x线摄片发现簇状微小钙化是乳腺导管内癌的最常见的表现。

以下出自王军梅老师

沈吉老师病例（乳腺小叶原位癌）

图片来源北医三院

LCIS包括多种亚型：多形性型、旺炽型、透明型、肌样细胞型等。

其中较为重要的是多形性亚型。

非典型性小叶增生（ALH）和LCIS在形态学上具有相似之处，但累犯终末导管小叶单位（TDLU）的程度不同。当TDLU单位中≥50%的腺泡被诊断性细胞所充满并扩张时可诊断为LCIS，小于50%时则诊断为ALH。

3.浸润性非特殊癌

包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸)、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占70-80%。但判断预后尚需结合疾病分期等因素。

浸润性导管癌是乳腺癌最常见的类型，占全部乳腺癌的65%-75%，浸润性导管癌由异型的导管上皮发展而来，好发于中老年人，最常见的症状是乳腺无痛性肿块，当病情发展到一定程度可有不同程度的疼痛。浸润性导管癌曾有许多命名，包括硬癌、单纯癌和球形细胞癌等。

吕伟扬老师病例（浸润性导管癌）

陈禄凑老师病例（浸润性导管癌伴导管内癌）

蔡杨俊老师病例（浸润性导管癌）

浸润性乳腺癌的特征性声像特征是:肿块周边呈蟹足样改变或毛刺征、瘤体边缘的强回声晕及后方回声衰减。

1.强回声晕及毛刺是乳腺癌向周围组织浸润并伴有不同程度的间质反应所致，有些可见纠集征，周边韧带有牵拉。

2.后方衰减是由于肿瘤间质内排列紊乱的胶原纤维成分增多所致。

3.微小钙化多见于导管癌，在小叶癌或其他特殊类型的乳腺癌中则少见。可伴有腋窝内或锁骨上窝内淋巴结肿大，结构紊乱。

4.彩色多普勒可见瘤体实质内及周边血流丰富，且为动脉频谱，呈高速高阻性。由于肿瘤细胞多是从中心向周边逐渐密集，因此肿瘤周边血供较中心更为丰富。

乳腺癌多表现为不规则、分叶状肿块，但也有部分乳腺癌的形态不典型，无明确肿块形成，仅表现为导管结构紊乱，此种表现多为低分化导管内癌。不典型的浸润性导管癌表现为类圆形肿块，边界清晰，形态规则、血供不丰富，甚至无血流信号，后方回声增强等特征，对于非肿块型浸润性导管癌，超声表现为不均匀低回声区域，边界欠清，伴或不伴有血流信号。对于非典型乳腺癌和非肿块型乳腺癌超声存在误诊或低估的情况。对于典型的浸润性导管癌，不难进行诊断，但对于非典型浸润性导管癌和非肿块型浸润性导管癌，超声需要与乳腺良性肿瘤以及腺病进行鉴别，此时需结合各方面的因素进行综合分析或通过短期随访观察其变化。

沈吉老师病例（50多岁，浸润性小叶癌）

王晶晶老师病例（78岁，浸润性小叶癌）

乳腺浸润性小叶癌 （ILC）是乳腺癌的一个特殊类型，属于浸润性乳腺癌第２大类，占乳腺癌5%-15%。ILC的发病率近年出现上升趋势，尤其是绝经后女性。

超声表现：ILC多数边缘不光整，表现为毛刺、蟹足、微小分叶、成角等，形态不规则，部分周边见厚薄不均匀的高回声环，内部回声不均匀，伴有液化坏死时会形成无回声区，钙化少见是ILC的一个特点，淋巴结侵犯及淋巴结转移率高，有文献报道，ILC血流较其他类型浸润性乳腺癌多表现为不丰富血流。一般在临床实践中，诊断浸润性小叶癌有点困难，但是在年纪大的女性中，一旦发现正常腺体内有模糊的低回声，边界不清的声影，或者中央低回声病灶和周围的等回声形成的不均质回声，也可以是孤立性实性结节，周边明显的毛刺征或者厚声晕，那就要小心是浸润性小叶癌。

4.浸润性特殊癌  

包括乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌(高分化腺癌)、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高,预后尚好。

史玲玉老师病例（63岁，乳腺发现一年多，增大较快，病理，包裹性乳头状癌）

曹玮老师病例（老年患者发现右乳肿物40年，近一年明显增大，术后病理，包裹性乳头状癌，周围伴有导管原位癌及侵润性导管癌）

包裹性乳头状癌（EPC）既往曾被称为囊性乳头状癌、包被性乳头状癌，2012版WHO将其正式命名为包裹性乳头状癌，作为乳头状癌的特殊类型，在病理学上，病变内及周围缺失肌上皮细胞是EPC的特征性表现，多数学者认为该病为低级别或惰性浸润性癌；EPC占乳腺癌的1%~2%，多为女性，好发于绝经后女性，年龄22~99岁，平均年龄62.0~69.5岁。包裹性乳头状癌在男性的发病率高于浸润性导管癌和原位癌，提示男性乳腺囊性病变，亦有较高的恶性可能；此外，包裹性乳头状癌可伴有导管原位癌或浸润性导管癌。临床表现为乳腺肿块，乳腺疼痛，伴或者不伴乳头溢液，无腋窝淋巴结肿大，无癌症家族史。肿块多边界清楚，活动，质地中等，随访见肿块增大。

超声表现：以囊实混合性包块多见，形态呈类圆形、椭圆形或分叶状；边界清楚，后方回声增强；囊壁可见实性结节或中等回声的乳头状突起，形态不规则，基底部较宽，囊气内可有或无厚的分隔回声，囊内无回声暗区内可见细小点状回声。彩色多普勒显示囊壁实性结节或囊壁乳头状突起内可见点状、条状或丰富的血流信号。

导管内乳头状瘤 I型、III型、IV型、V型均有导管扩张，鉴别相对容易，而导管内乳头状瘤II型也表现为囊实混合性团块，囊壁可见乳头状低回声突入囊内，此时鉴别诊断有一定的困难。一般EPC患者年龄较大，肿块稍大，囊内实性成分形态不规则，血流稍丰富，囊内多见出血引起的细小回声。而导管内乳头状瘤多见于青中年，II型两端仔细扫查可见与之相连的导管。此外，EPC的超声表现还需与乳腺导管内乳头癌、伴有囊性变的纤维腺瘤、浸润性癌等乳腺实性肿块及某些合并出血或感染的乳腺单纯囊肿、脓肿、脂肪坏死等相鉴别，鉴于与EPC声像图特征的重叠性，术前定性诊断较为困难，穿刺活检或手术切除病理是诊断EPC的金标准，手术切除是EPC治疗的主要手段。

刘勋老师病例（58岁，浸润性乳头状癌）

浸润性乳头状癌是指浸润性癌中的乳头状结构大于90%。纯型极少见，发生率约占浸润性乳腺癌的5%。应与包裹性乳头状癌或实性乳头状癌伴明显浸润灶相区分，更不能与浸润性微乳头状癌相混淆。除此以外，对由其他器官转移至乳腺的乳头状癌灶和乳腺原发的浸润性乳头状癌也应作出鉴别诊断。浸润性乳头状癌（invasive papillary carcinoma， IPC）是一种罕见的乳腺癌亚型，肿瘤主 要以浸润性乳头状结构为主，呈实性，占所有浸润性乳腺癌的 1%~2% ，多数见于绝经后女性， 并且预后良好。多以无痛性肿物为首发症状，较少发生腋窝淋巴结转移，超声特征，膨胀性平行生长，血流丰富，可见分叶，且ER、PR多呈阳性表达，P53蛋白及C-erbB-2蛋 白多呈阴性表达，其预后较一般浸润性非特殊癌好。 

其概念有一个变迁的过程，一直以来浸润性乳头状癌指导管内乳头状癌伴浸润或微浸润，而浸润癌成分是浸润性导管癌等类型的癌，一般不具有 乳头状结构，2012 年第 4 版乳腺肿瘤 WHO 分类 中将浸润性乳头状癌定义为“浸润性成分中乳头状结构大于 90% 的浸润性腺癌”，强调具有乳头状 结构，这一改变促使重新认识这类罕见的肿瘤。

群聊分享病例

陈禄凑老师病例（45岁，导管内乳头状癌）

于国良老师病例（57岁。女，病理，导管内乳头状癌）

导管内乳头状癌声像图以单发性多见，主要表现为低回声实性肿块或囊实性肿块，单发中央型癌灶常呈圆形、椭圆形，实性低回声边界清晰的膨胀式生长是其特征性声像，囊实性包块后方回声增强，囊壁可见实性结节或中等回声的乳头状突起，导管瘤恶变就成了导管内乳头状癌。体积较大时可见丰富血流信号，多呈花彩样，缺乏粗大穿支血管，肿瘤多位于导管或终末导管内,病变常呈多灶性,导管内乳头状癌累 及的管腔周围存在肌上皮细胞,EPC 的管腔周围无 肌上皮细胞。肌上皮细胞标记物(p63、SMA、CD10、 calponin 等) 免疫组化可证实肌上皮细胞的存在。

董凯老师病例（83岁，乳头旁，实性乳头状癌）

乳腺实性乳头状癌(Solid papillarycarcinoma,SPC)是导管内乳头状癌的一种特殊类型，出现在老年女性。以致密排列、膨胀生长、富于细胞的结节为特征。结节内纤维血管轴心纤细、不明显，低倍镜下看似实性结构。肿瘤常有黏液分泌和神经内分泌分化，浸润性癌灶的激素表达水平与实性乳头状癌一致。超声表现多数表现为边界清晰、呈平行位生长，边缘多光整或呈分叶、微小分叶状，后方回声增强或无变化的实性低回声或囊实性肿块，肿块内血供较丰富。

刘勋老师病例（50多岁，浸润性筛状癌）

余正军老师病例（72岁女，病理，浸润性筛状癌）

浸润性筛状癌是一种预后极好，以类似于导管内筛状癌的生长方式生长的浸润癌，有时混有少量小管癌成分（