汪文龙，刘正，吴四军，张硕，白海滨，王吉岳

基金项目：首都卫生发展科研专项（2022-2-6043）

通信作者：刘正

关键词：单侧双通道脊柱内镜技术；腰椎减压融合术；学习曲线；不良事件

引用本文： 汪文龙，刘正，吴四军, 等. 单侧双通道脊柱内镜技术学习曲线与术后不良事件研究. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(10): 1221-1228. doi: 10.7507/1002-1892.202205133

目的 

通过比较单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）技术前期和后期手术患者临床资料，总结该技术开展过程中学习曲线特征及术后不良事件发生情况。

方法     

以2020年4月1日—2021年12月31日采用UBE行单节段腰椎减压、融合术患者作为研究对象，包括单侧减压椎间盘摘除（unilateral decompression and discectomy，UDD）、单侧椎板切除双侧减压（unilateral laminotomy for bilateral decompression， ULBD）、椎间融合（lumbar intervertebral fusion，LIF），纳入3种术式前60名患者进行研究。观测指标包括术中内

镜下操作时间、非内固定物植入透视次数，术后住院时间、引流量、血红蛋白下降量、红细胞压积下降值，以及不良事件发生情况。每种术式中患者按手术时间排序分为前期及后期2个亚组，各30例，对上述观测指标进行统计学分析，并绘制数据散点图，观察相关指标变化趋势。

结果     

与前期患者相比，3组后期患者的内镜下操作时间、非内固定物植入透视次数均降低，LIF组术后住院时间减少，ULBD组和LIF组术后血红蛋白下降量和红细胞压积下降值降低，ULBD组术后引流量降低，差异均有统计学意义（P0.05）。

结论     

UBE技术早期实践过程中并发症发生率较高、手术创伤相对较大，与对UBE技术特征认识不足及术者手术经验不足相关。随着手术技术熟练及经验积累，手术时间及术后不良事件发生率均明显下降。

正文

单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy technique，UBE）技术是一项既“古老” 又“新兴”的脊柱微创技术。1998 年，De Antoni等[1]报道采用该技术经椎板间隙行椎间盘摘除术，此时技术细节已与目前临床应用的UBE技术基本一致。之后，Osman等[2]首次将UBE用于脊柱融合术，Soliman[3]首次将其用于脊柱多节段手术。上述临床尝试虽然拓展了UBE技术应用范围，但由于仍处于早期探索阶段，临床应用例数有限、远期疗效不明，未引起广泛关注。2016年，韩国Hwa等[4]报道了UBE技术初步临床应用结果和规范技术流程，自此学者们开始关注并逐渐应用该技术。UBE技术在我国起步相对较晚，2020年后逐渐有相关临床应用成果报道[5-6]，但缺乏学习曲线以及手术相关不良事件的研究。为此，我们进行了一项回顾性研究，以期为该技术临床推广应用奠定基础。  报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象

患者纳入标准：

① 2020年4 月1日—2021年12 月31 日，于我院采用UBE技术行单节段腰椎减压、融合术患者，包括单侧减压椎间盘摘除（unilateral decompression and discectomy，UDD）、单侧椎板切除双侧减压（unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD）、椎间融合（lumbar intervertebral fusion，LIF）；

② 按照接受手术时间排序，纳入前60名患者，其中UDD、ULBD、LIF各取60 例。

排除标准：① 既往有脊柱手术史；② 合并感染、肿瘤、创伤等非退行性脊柱疾病；③ 临床资料缺失；④ 随访不足3个月。

纳入研究的180例患者中，男91 例、女89 例；年龄17～86 岁，平均61.5岁。3 组患者年龄、性别、手术节段及疾病类型详见表1。

1.2研究方法及指标

1.2.1影像学检查　

所有患者术前行腰椎正侧位X线片、CT和MRI检查；术后拔除切口引流管后复查腰椎CT，随访期间根据病情变化必要时行CT或MRI 检查。LIF组患者术后增加腰椎正侧位X线片检查，随访时行过伸、过屈位X线片检查。由术者和同一专业临床医师判断减压情况以及内固定位置等。

1.2.2 实验室检查　

患者术前均行血常规、血生化、凝血功能检查；术后次日行血常规、血生化检查，根据患者临床表现必要时在术后住院期间和随访时增加相关实验室检查。计算术后血红蛋白下降量（术前与术后次日差值）以及术后红细胞压积下降值（术前与术后次日差值），观察患者肝、肾功能以及有无感染等。

1.2.3手术相关评价指标　

① 内镜下操作时间：定义为内镜进入皮肤切口至操作完毕退出皮肤切口的时间。

② 非内固定物植入透视次数：定义为除经皮椎弓根螺钉植入操作过程外，手术期间进行的C臂X线机透视总次数，包括定位切口、术中确定方位等。

③ 术后引流量：UDD组术后未放置引流，记录ULBD 组及LIF组术后引流量，即每次倾倒引流液容量与拔除引流管时引流瓶内残留引流液容量之和。由于术后发生脑脊液漏患者引流量明显高于其他患者，统计该指标时将此类患者排  除。

④ 术后住院时间。

1.2.4术后不良事件发生情况　

不良事件定义为一切与临床治疗目标相悖的事件，包括但不限于术中减压不彻底、脑脊液漏、手术区域骨块残留、手术区域周围结构误损伤、切口设计不佳（经皮椎弓根螺钉内固定时需额外增加切口）、内固定物位置不佳，以及术后输血、椎间隙感染、硬膜外血肿、转入重症监护室、椎间盘突出复发等。记录术后不良事  件处理方法及结果。

1.3统计学方法

采用SPSS20.0统计软件及Microsoft Excel 2022 软件进行数据录入、统计学分析和绘图。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组内比较采用独立样本t检验；计数资料以频数及率表示，组内比较采用Fisher确切概率法或χ2检验；检验水准α=0.05。3 组患者根据手术时间排序，以第30例为界进一步分为前期患者（前30 例）以及后期患者（后30 例）2 个亚组，对组内前、后期患者相关评价指标及不良事件发生率进行比较。按手术先后顺序绘制3组内镜下操作时间以及非内固定物植入透视次数散点图。

2结果

2.1手术相关指标

3组后期患者的内镜下操作时间、非内固定物植入透视次数均较前期患者减少，差异有统计学意义（P0.05），见表2。术后不良事件发生情况详见表3。

UDD组：1例减压不彻底，主要是突出椎间盘偏中央，术中未对硬膜腹侧突出椎间盘进行有效摘除，术后残留轻微下肢症状；2例分别于术后1、 13 个月椎间盘突出复发，均于外院行翻修手术；1例术后CT复查见椎管内残留小骨块，直径约1 mm，患者无任何症状，未作特殊处理。见图3a。

ULBD组：2例术后CT 复查见椎管内残留小骨块，其中1例偏椎管中央部位，但未压迫神经根，患者无任何症状，未进行特殊处理；1 例骨块残留在术侧下方侧隐窝处，神经根受压产生下肢放射痛，术后4 d再次行UBE手术取出骨块。

1例患者年龄较大，手术时间较长（内镜下操作时间132 min），术后转入重症监护室，次日转回我科后顺利出院。

3例患者术后次日引流物为大量清亮液体，判断发生脑脊液漏，其中2 例术中无任何异常，1例术中硬膜轻微撕裂，术后所有患者均有不同程度头痛症状，给予对症治疗1周左右拔除引流管后顺利出院，随访无特殊不适。

2例出现手术区域周围结构误损伤，其中1例为术侧下关节突被完全切除，1例为对侧椎板峡部被切断，患者术后均未产生不稳症状，未行特殊处理。1例患者拔除引流管后因残留部分下肢神经症状，复查腰椎MRI提示硬膜外血肿形成，造成硬膜囊膨隆不佳，经对症保守治疗后症状缓解。见图3b～e。

LIF 组：2例因手术时间偏长（内镜下操作时间分别为220、218 min），合并症较多，术后转入重症监护室，均顺利转回我科后出院。1 例因初始误操作至对侧关节突造成软组织损伤较多，术后MRI复查发现肌肉软组织广泛水肿，患者术后存在明显腰痛，给予止痛对症治疗后缓解。

1例术后拔除引流管后残留部分下肢症状，考虑为硬膜外血肿形成导致硬膜囊受压，通过对症保守治疗后缓解。2例内固定物位置不佳，1 例为椎间融合器与椎间隙方向不匹配，造成椎间融合器下沉；1例为经皮椎弓根螺钉偏内刺激神经根产生下肢放射痛，术后1周再次手术调整内固定。

3 例由于术前切口设计不佳，在植入内固定物时需重新作切口。1 例术后1个月诉腰痛明显，腰椎MRI 检查发现融合椎间隙高信号伴椎体内高信号改变，判断为术后腰椎感染，再次入院静脉滴注抗感染药物2 周后指标恢复正常、疼痛症状缓解，继续口服抗生素2 周，复查腰椎MRI提示椎间隙和椎体内水肿高信号较前吸收。

1例术后血红蛋白下降至86 g/L，出现贫血症状，静脉输注悬浮红细胞2 U后症状缓解。见  图3f～h。

图3 3组不良事件典型病例 

a. UDD组第16 例MRI示椎间盘突出复发（箭头）；b. ULBD组第47例CT示椎管内骨块残留（箭头）；c. ULBD组第12例CT三维重建示同侧下关节突被完全切除（箭头）；d. ULBD组第57例CT三维重建示对侧椎板峡部被切断（箭头）；e. ULBD组第16例MRI 示硬膜外血肿形成，硬膜囊受压膨隆不佳（箭头）；f. LIF 组第12例MRI示肌肉软组织大面积水肿（箭头）；g. LIF组第14例X线片示椎间融合器与椎间隙方向不匹配，椎间融合器下沉（箭头）；h. LIF组第36例MRI示椎间隙感染（白箭头），经抗感染药物治疗2 周后复查椎间隙和椎体水肿信号吸收（红箭头）

3讨论

3.1UBE 技术学习曲线

韩国Choi等[7]首次报道了UBE 技术学习曲线，该技术用于单纯椎间盘摘除术时，完成14例手术后手术时间基本接近平均值，导致后期患者手术时间长的主要原因是出血造成镜下视野不清。Park 等[8]纳入60例单节段椎板切除减压患者，前30 例平均手术时间约为后30 例的1.7 倍，作者通过绘制累计失败数量曲线，最终得出无UBE手术经验的医师在完成58 例手术后方可达到满意表现。Kim等[9]报道了目前最大样本量UBE学习曲线的多中心回顾性研究，共纳入797 例随访达1年的患者，有82例患者发生术后不良事件；其中，收治的前50 例患者疗效欠佳、硬膜外血肿、未完成手术和硬膜撕裂发生率明显高于后期收治患者，且并发症主要发生于前100例患者中。Kim等[10]的研究显示手术时间稳定点出现在第34 例患者和第400天。Chen 等[11]通过绘制97 例手术时间累计数量曲线得出前24 例患者为学习阶段，之后手术时间逐渐稳定，学习阶段手术时间为（120.3±43.8）min，而后期为（90.5±27.8）min。

本研究仅纳入单节段腰椎退变患者，主要是单节段手术影响因素相对较少。由于UDD、ULBD和LIF手术步骤差异较大，前期手术患者主要以非融合手术为主，综合比较存在较大偏倚，故本研究按手术术式分组，比较同一术式组中前期和后期患者差异。根据我中心单个术者学习曲线特征，结合上述研究得出的经验值[8，10-11]，最终确定各术式组排序前30 名患者为前期患者。为了排除其他手术因素影响，本研究仅观察内镜下操作时间，结果显示每组前期患者内镜下操作时间均明显长于后期患者，最后5例患者操作时间约为最初5 例的一半。术中透视方面排除了融合术中经皮椎弓根螺钉固定期间透视次数，仅关注UBE技术操作本身需要的透视次数。结果显示随着手术技术提高和镜下操作经验的积累，术者对术中透视的依赖程度也随之降低。

手术学习曲线的突破不仅表现为手术时间缩短，也表现在手术效果稳定和手术创伤减小两方面。Park等[8]通过对比30 例前期患者和30 例后期患者，发现后期患者平均住院时间明显短于前期患者，平均引流量更少，但差异无统计学意义。Kim等[10]对比了前、后期患者的满意度、术后引流量和住院时间，差异均无统计学意义，但后期患者恢复行走时间明显短于前期患者。Chen等[11]的对比研究显示后期患者术后住院时间明显短于前期患者，患者满意率更高，但两组在术后疼痛、影像学评价结果方面无明显差异。

本研究主要通过术后引流量、术后血红蛋白下降量和红细胞压积下降值来评估手术创伤情况，结果显示突破学习曲线后，ULBD 和LIF术中应用UBE 技术的微创优势更明显，LIF组后期患者住院时间明显缩短。

3.2UBE技术术后不良事件分析

Lin等[12]的Meta分析研究显示采用UBE 技术行单纯椎间盘摘除术的总并发症发生率为8.3%，椎管减压术总并发症发生率为6.3%。Kim等[9]回顾性分析了797例患者临床资料，总体不良事件发生率为10.29%，突破前期学习过程后发生率为5.6%。常见并发症有硬膜外血肿、椎间盘突出复发、减压不彻底和硬膜撕裂。本研究术后不良事件总发生率为12.8%，略高于上述文献报道水平，分析原因主要与本研究定义的不良事件相对较广有关，但事件本身可能并不会造成明显临床疗效差异。

各种不良事件中，术后脑脊液漏发生率最高，且均为ULBD组患者。Park 等[13]回顾的643例患者中29 例（4.5%）发生硬膜撕裂，其中13例为同侧减压，15例为双侧减压，1 例为融合手术。11 例患者术后通过卧床后恢复；14 例术中使用纤维蛋白粘合剂黏合，2 例采用钛夹缝合，1例术中转为显微镜下手术；1例保守治疗无效后通过内镜手术修补漏口。本研究中3例患者仅有1 例术中发现硬膜撕裂，另外2 例因术后引流物异常发现，均通过卧床、补液等保守治疗后痊愈。手术切口设计不佳发生率也较高，该不良事件在相关文献中未见明确报道，对患者造成的损伤相对较小。分析与术者缺乏操作经验有关，术前透视定位皮肤切口时只追求椎间隙操作方便，忽略了经皮椎弓根螺钉植入需要，导致需增加皮肤切口方能准确植入椎弓根螺钉。这一情况在后期手术中未再发生。

术后硬膜外血肿是UBE术后常见并发症之一，发生率常高于传统显微镜手术[14]。Ahn 等[15]通过回顾患者术后MRI 得出UBE 术后硬膜外血肿发生率约为8.4%，是显微镜手术的6 倍，根据MRI显示的硬膜囊受压程度将硬膜外血肿分为4个等级。Kim等[16]报道UBE 术后硬膜外血肿发生率高达23.6%，女性、高龄、术前使用抗凝药物和术中灌洗泵的使用是重要危险因素。本研究经影像学检查明确的硬膜外血肿发生率较低，分析与我中心未在术后早期常规行MRI检查有关。因此对于有上述危险因素的患者，术后若产生明确下肢神经症状，需考虑该并发症的存在。

手术区域骨块残留偶发于脊柱微创手术中，融合手术中更多，常为植骨块移位所致[17]。骨块残留未造成神经症状时无需治疗，一旦产生神经症状通常需要手术取出骨块。由于术后内固定物的阻挡，原位翻修存在困难，Kim等[18]报道了2例微创经椎间孔椎间融合术后骨块残留，通过UBE翻修术取出骨块，避免了经原手术切口操作。UBE视野开阔，操作灵活，操作工具多样，对于此类患者具有较强的优势。本研究中手术区域残留骨块为减压过程中切除的骨质，均为术后常规CT检查时发现。其中，2 例患者无任何症状未进行特殊处理；1例骨块残留在侧隐窝造成神经根受压产生下肢放射痛，沿原手术通道取出残留骨块，术后即刻患者症状改善。

减压失败一方面表现为对腰椎稳定结构的破坏，医源性滑脱在开放椎板切除手术中的发生率为3.95%～9.5%[19-20]。Kim等[9]认为UBE下关节突关节损伤发生率很低，约为0.6%，造成损伤的主要原因是使用骨刀造成切除范围扩大。本研究中同侧下关节突完全切除和对侧峡部切断均是因为使用骨刀过程中骨质结构断裂，所幸均为单侧损伤，未产生不稳症状。减压失败另一方面表现为减压不彻底，Kim等[21]报道58 例患者中4例MRI表现为减压不彻底，其中2 例进行二次手术。本研究中1例患者术后MRI显示椎间盘摘除不彻底，患者残留部分症状。分析该患者术前为中央型椎间盘突出，经UBE不易彻底摘除，提示此类患者可能不适宜进行UBE单侧减压手术。

任何技术在早期开展过程中都有一定学习曲线，UBE技术虽被广泛认为学习曲线较平缓，但在早期实践过程中仍存在较高并发症发生率，患者手术创伤相对较大，术后恢复相对较慢，分析与对UBE技术特征认识不足以及术者手术经验不足有关。本研究中各UBE术式累计完成30例后，手术时间、手术创伤和不良事件发生率均有明显下降。

通信作者

刘正，北京大学首钢医院骨科副主任，脊柱组组长，主任医师，北京大学副教授，硕士生导师。从事骨科和脊柱外科临床工作近20年，擅长颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊柱侧弯、脊柱肿瘤、脊柱外伤、骨质疏松性脊柱压缩骨折等疾病的微创手术及开放手术治疗，尤其擅长颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、胸椎管狭窄症的全脊柱内镜和双通道脊柱内镜下的微创手术治疗。主持省部级基金2项，参与多项国家自然科学基金和省部级课题，发表论文20余篇，其中6篇SCI文章。担任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部脊柱外科专业委员会常务委员；中国老年学和老年医学学会老年骨科分会脊柱学组委员；中国医疗保健国际交流促进会脊柱侧凸研究分会委员；北京医学会骨科学分会脊柱学组委员；北京医学会骨科学分会青年委员会委员；中西医结合学会骨科微创专业委员会委员；AO Spine青年讲师。

第一作者

汪文龙，北京大学首钢医院骨科主治医师，医学硕士，从事脊柱外科临床和科研工作近10年。累计发表脊柱外科中、英文论文10余篇。任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部委会会员，骨科在线学术编委。