行政复议申请书

（公民/法人或者其他组织）

申请人：（姓名）  ，性别：        ，出生年月：        ，

身份证（其他有效证件）号码：      ，工作单位：      ，住所（联系地址）：   ，邮政编码：    ，联系电话：     。

申请人（法人或者其他组织名称）:   ，法定代表人或者主要负责人：（姓名）   ，职务：        ，住所（联系地址）：      ，邮政编码：       ，联系电话：       。

委托代理人：（姓名）    ，性别：   ，出生年月：       ，身份证（其他有效证件）号码：          ，工作单位：      ，住所（联系地址）：      ，邮政编码：    ，联系电话：     。

被申请人（名称）：        ，法定代表人：（姓名） ，职务：      ，住所（联系地址）：       ，邮政编码：       ，联系电话：     。

【第三人：参照申请人格式】

行政复议请求：申请人不服被申请人作出的（行政行为），请求撤销（变更、确认违法、行政赔偿）该行政行为。

事实和理由：申请人于   年　月  日通过    方式得知该行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：

                                                  。

【行政复议请求：申请人于   年　月  日通过    方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下：             。】

     此致

（行政复议机关名称）

附件：1.行政复议申请书副本    份；      

  2.申请人身份证明材料复印件    份；

  3.其他有关材料   份   页；

  4.授权委托书（有委托代理人的）；

  5、地址确认书

           申请人（签名或者盖章）：      

          （申请行政复议的日期）   年　月  日　　

行政复议文书送达地址确认书

案 由

告 知

事 项

1、为便于当事人及时收到行政复议文书，保证行政复议程序顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达地址;

2、确认的送达地址适用于行政复议各个阶段;

3、复议期间如果送达地址有变更，应当及时告知复议机关变更后的送达地址;

4、如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使行政复议文书无法送达或未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果。

5、确认所需时间，不计入行政复议审理期限。

送 达

地 址

当 事 人

送达地址

电话(手机)

邮编

其他联系方式

当事人确 认

我已经阅读(听明白)本确认书的告知事项，提供上栏送达地址，并保证所提供的送达地址各项内容正确、有效。

                                                              当事人(签章)

                                                              年   月  日

送达人签 名

备 注