病理+免疫组化：低分化癌，倾向低分化鳞状细胞癌。

胸腹增强CT（外院2022-6-7）：食管中下段管壁增厚；纵隔、胃小弯侧、腹膜后多发肿大淋巴结转移；肝右叶低密度影，不除外转移。

PET-CT（外院2022-6-10）：1.食管中下段管壁不均匀增厚伴局部管腔明显狭窄，病变长度约7.9cm，呈异常高代谢；2.右锁骨上区、纵隔、肝胃间隙及胰腺周围多发高代谢淋巴结，考虑转移；3.肝右叶V、VI段两个高代谢，考虑转移。

食管X线钡餐：食管中下段正常粘膜消失，管壁僵硬欠光滑，管腔狭窄，钡剂通过受阻，长度约6.5cm。

诊 断

食管胸下段鳞状细胞癌 cT3N2M1IVB期

诊疗经过1

具体方案：紫杉醇注射液330mg D1，顺铂40mg D1~3，卡瑞利珠单抗200mg，3周期。

疗效评价1

患者吞咽哽噎症状较前缓解，疗效评价SD。

胸部CT：

治疗经过2

患者为食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0 IIIB期），进行新辅助治疗+全腔镜食管癌根治术+术后辅助治疗。新辅助治疗给予2周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。全腔镜食管癌根治术后患者恢复可，术后12天顺利出院，术后分期为ypT0N0M0 0期。术后辅助治疗给予4周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。

放疗方案：放疗技术6MV-X线，调强放疗；处方剂量60Gy/30次；GTV为胸中段食管病变及右锁上、纵隔多发肿大淋巴结，CTV为累及野照射，PTV为CTV外扩0.5cm。危及器官受量：双肺V5:55%，V10:37%，V20:21%，V30:16%，平均:1231cGy。心脏平均：24Gy 脊髓Dmax：39Gy。

化疗方案：紫杉醇+顺铂（用法同前），2周期。

免疫治疗：卡瑞利珠单抗 200mg q21d，2周期。

放疗靶区：胸下段食管病变及右锁上、纵隔2区、4区、7区多发肿大淋巴结。

放疗计划：

疗效评价2

患者为食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0 IIIB期），进行新辅助治疗+全腔镜食管癌根治术+术后辅助治疗。新辅助治疗给予2周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。全腔镜食管癌根治术后患者恢复可，术后12天顺利出院，术后分期为ypT0N0M0 0期。术后辅助治疗给予4周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。

患者治疗期间未发生严重的治疗相关不良反应，疗效评价PR。

CT：靶区内病变（食管原发灶，右锁上、纵隔淋巴结）明显缩小，靶区外病变（腹腔淋巴结）明显缩小。

胸部CT（靶区内病变）：

腹部CT（靶区外病变）：

食管X线钡餐：食管管腔较前通畅，黏膜较前光滑。

治疗经过3

患者为食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0 IIIB期），进行新辅助治疗+全腔镜食管癌根治术+术后辅助治疗。新辅助治疗给予2周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。全腔镜食管癌根治术后患者恢复可，术后12天顺利出院，术后分期为ypT0N0M0 0期。术后辅助治疗给予4周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。

化疗方案：紫杉醇+顺铂（用法同前），1周期。

免疫方案：卡瑞利珠单抗200mg，1周期。

免疫维持治疗方案：卡瑞利珠单抗3周方案，免疫单药维持治疗至今。

小 结

患者为食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0 IIIB期），进行新辅助治疗+全腔镜食管癌根治术+术后辅助治疗。新辅助治疗给予2周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。全腔镜食管癌根治术后患者恢复可，术后12天顺利出院，术后分期为ypT0N0M0 0期。术后辅助治疗给予4周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。

患者为食管胸下段鳞状细胞癌（cT3N2M1，ⅣB期）伴肝转移，一线行TP方案化疗联合卡瑞利珠单抗治疗，进食哽噎症状较前缓解，疗效评价SD。保持原治疗方案不变的同时，加行局部放疗，靶区内及靶区外病灶均明显缩小，疗效评价PR，未发生严重的治疗相关不良反应。行TP方案化疗联合卡瑞利珠单抗治疗共6周期后，继续行免疫单药维持治疗。11月18日，患者顺利行肝转移病灶微波消融治疗。目前，患者仍在卡瑞利珠单抗单药维持治疗中。

专家点评

患者为食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0 IIIB期），进行新辅助治疗+全腔镜食管癌根治术+术后辅助治疗。新辅助治疗给予2周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。全腔镜食管癌根治术后患者恢复可，术后12天顺利出院，术后分期为ypT0N0M0 0期。术后辅助治疗给予4周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。

Q1、患者经免疫联合化疗后，疗效评价SD。在原治疗方案基础上，治疗团队加入了放疗。请您谈一谈，加入放疗是基于怎样的考虑？进行靶区勾画和放射剂量选择时，您有哪些考量？

高献书教授：长期以来，食管癌全身治疗手段非常有限，化疗、靶向治疗在过去几十年来并没有明显的进展，直至近期免疫治疗在食管癌领域取得了一系列的突破，极大提高了全身治疗在食管癌治疗中的地位。尽管如此，免疫治疗的疗效仍不能完全满足临床需求，免疫联合治疗一直是提升食管癌患者获益的探索方向。

该患者是一例 IVB期鳞状细胞癌患者，疾病分期较晚，治疗应以全身治疗为主。根治性放化疗是不可切除局部晚期食管癌的标准治疗，鉴于该患者已出现远处转移，放化疗的获益有限。因此在治疗选择上，选择化疗联合卡瑞利珠单抗治疗，治疗3周期后，疗效评估达到SD。在此基础上，及时加入局部放疗，照射靶区内、外肿瘤病灶均出现明显缩小，结果令人惊喜。从机制而言，免疫治疗联合放化疗可以实现协同增效作用，并且局部放疗还可以激活全身免疫系统，触发免疫细胞攻击远离照射区域的肿瘤细胞，从而产生远隔效应，使靶区外病灶也出现明显缩小。

放疗需要精准勾画靶区，以降低放疗所带来的副作用。对于影像学能够观察到的病灶，应在患者能够耐受的前提下选择根治性放疗剂量，但需要注意保护病灶附近的重要器官。为患者的生存质量考虑，并未对该例患者进行大面积的预防照射，正常组织接受放射剂量较低，有效预防了严重不良事件的发生。

Q2、在免疫联合放疗基础上，加入放射治疗后，靶区内、外病灶均出现明显缩小，疗效评价达PR，未发生严重的治疗相关不良反应。您如何评价这一治疗方案的有效性及安全性？放免联合治疗可以通过哪些机制实现协同增效？

高献书教授：放疗的不良反应源自正常组织接受的照射剂量过高或范围过大，在精确放疗时代，可以通过精准的靶区勾画提高肿瘤病灶的局部剂量，并且降低正常组织的剂量，以保障治疗的安全性。

放疗联合免疫治疗能够实现相互增敏作用，进一步提升肿瘤治疗的效果。基础研究显示，放疗可导致癌细胞DNA断裂，促进肿瘤相关抗原释放，诱导远隔效应，促进机体抗肿瘤免疫反应。目前对于引发远隔效应的放疗最佳剂量、分次仍不明确，目前已有研究对此展开探索。

该例患者接受放疗后，后续全身治疗疗效也出现了明显改善的原因，可能仍与放疗增敏作用有关，被放疗激发的抗肿瘤免疫应答，呈现出拖尾效应，在后续全身治疗中持续发挥作用。

Q3、放免联合疗法在食管癌领域的探索逐渐深入，数据出色。您对于其在食管癌领域的应用前景有何设想与期待？

高献书教授：食管癌是中国常见的消化道肿瘤，全球有50%以上食管癌病例发生在中国。单纯食管癌根治性手术的有效率低，中国早期食管癌患者的5年生存率仅约为30%。为提升中国食管癌患者的生存预后，中国学者在不断探索更优的治疗策略。CROSS研究奠定了局部晚期可切除食管癌术前同步放化疗全球标准治疗的地位，5年OS率提升至47%，此后中国学者也在中国人群中验证了这一方案的有效性。而近年来，随着免疫治疗时代的到来，新辅助放化疗+根治性手术+辅助免疫治疗的模式进一步提高了患者的生存获益。

食管癌领域多种治疗手段不断取得新进展，在这一背景下，精准治疗是未来探索的目标。如何有效筛选适合接受免疫联合治疗的优势群体，能否在同步放化疗联合免疫治疗的治疗策略下豁免手术，仍有待未来开展更多的研究。

Q4、请您对这一病例进行概括性的点评与总结。

高献书教授：该例患者是一例分期较晚的患者，治疗原则应以全身治疗为主。但在初治接受免疫联合化疗后，肿瘤病灶并未明显缩小。及时加用局部放疗，采用免疫联合放化疗策略出现了肿瘤退缩，有效地控制了疾病的进展。通过这样一个典型的案例，我们看到了免疫联合放化疗这一治疗策略的有效性，值得开展更为深入的探索。与此同时，其他肿瘤治疗中，免疫联合放化疗也取得一定进展，将会为治疗策略的优化提供更多依据。

小调研

患者为食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0 IIIB期），进行新辅助治疗+全腔镜食管癌根治术+术后辅助治疗。新辅助治疗给予2周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。全腔镜食管癌根治术后患者恢复可，术后12天顺利出院，术后分期为ypT0N0M0 0期。术后辅助治疗给予4周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。

艾赋新生·食例劲现

病例大赛专栏

患者为食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0 IIIB期），进行新辅助治疗+全腔镜食管癌根治术+术后辅助治疗。新辅助治疗给予2周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。全腔镜食管癌根治术后患者恢复可，术后12天顺利出院，术后分期为ypT0N0M0 0期。术后辅助治疗给予4周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。返回搜狐，查看更多