急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是危害人类生命和健康的最常见疾病之一，早期准确判断急性缺血性卒中患者的预后对医生制订治疗决策和患者及家属合理选择治疗与康复至关重要。近几年国内外学者越来越重视关于AIS预后评分的研究，开发出许多新的AIS预后评分，有些预后评分已在不同人群中得到外部验证。

近年来国外学者特别重视AIS预后评分的研究，主要是因为对AIS预后的准确评估可给临床医疗、科研、患者及家属带来不同层面和不同程度的帮助，首先科学而准确的AIS预测评分可有效帮助临床医生判断患者疾病严重程度并指导临床诊疗决策；其次有益于缓解医患矛盾，使患者及其家属对疾病恢复的程度有更切合实际的预期、对未来有长期的生活安排；最后，可有效帮助药物及器械临床试验研究快速筛选合适的病例。

目前尚没有判定AIS患者预后的统一标准和评估工具。目前在各种临床研究中，改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）、Barthel指数（Barthel Index，BI）是被采用最多的用于评定AIS患者预后良好/不良结局的工具。判定的时间多采用发病后90d、6个月、1年或2年。通常以90d时患者mRS0-1分、BI≥95分或mRS 0-2分、BI≥90分作为预后良好的评判标准；90d时患者mRS 2-6分、BI＜95分或mRS 3-6分、BI＜90分或接受静脉溶栓后mRS 5-6分为预后不良的评判标准。mRS是最为广泛接受和使用的预后评估工具。

AIS预后评分的种类较多，特别是近5年国外开发出一些新的预后评分工具。主要分为整体AIS预后预测评分[主要包括洛桑卒中评分（Acute Stroke Registry and Analysis of Lausanne，ASTRAL）、博洛尼亚卒中结局评分（the Bologna Outcome Algorithm for Stroke，BOAS）、跟着指南走卒中评分（Get with the GuidelinesStroke，GWTG-Stroke）、加拿大急性缺血性卒中死亡风险评分（a Risk Score to Predict Death Early after Hospitalization for an Acute Ischemic Stroke，iScore）和PLAN评分（Preadmission Comorbidities，Level of Consciousness，Age，Neurologic Deficit，PLAN）等]、接受血管内治疗的AIS预后评分[包括血管事 件总体健康风险评分（Totaled Health Risks in Vascular Events Score，THRIVE）、休斯敦动脉内血管再通治疗评分（Houston Intra-arterial Recanalization Therapy，HIAT）和SAD评分（the Stanford Age and DiffusionWeighted Imaging，SAD）]、接受静脉溶栓的AIS预后评分，详见本刊专题综述——急性缺血性卒中预后评分的研究进展。溶栓后出血转化（hemorrhagic transformation，HT）为静脉溶栓最常见的并发症，特别是症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，SICH）属严重的并发症，因此开发出了用于溶栓后出血预测的评分，主要有溶栓后出血评分（Hemorrhage after Thrombolysis，HAT）、多中心卒中调查预测评分（Multicenter Stroke Survey，MSS）、SITS评分（Safe Implementation of Treatments in Stroke）、GRASPS评分（Glucose at Presentation，Race，Age，Sex，Systolic Blood Pressure at Presentation，Severity of Stroke at Presentation）、SPAN-100评分（Stroke Prognostication using Age and NIH Stroke Scale）、SEDAN评分（Baseline Blood Sugar，Early Infarct Signs，Hyperdense Cerebral Artery Sign on Admission CT，Age）和美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）等。

不同的预后评分模型采用的预测因子不相同，被采用最多的是年龄与性别、卒中严重程度、发病到治疗的时间窗和高血糖。

4.1 年龄与性别  年龄是独立于AIS严重程度、病因、性别、疾病特点、溶栓与否和并发症的预测因子，对18岁以上的患者来说，年龄越小预后越好，高龄与不良预后密切相关，无论是在AIS的总体预后评分还是在接受介入治疗或溶栓治疗的AIS预后评分，年龄都被认为是权重分数最大的变量[只有卒中溶栓预测评分（Stroke Thrombolytic Predictive Instrument，Stroke-TPI）用于预后良好评估的部分未纳入年龄]。近来研究表明，性别也是卒中预后的一个重要影响因子，相比女性青年卒中男性易患卒中且患病更重，预后更差，这种趋势到了更年期后便出现了反转，卒中后类固醇激素调节、卒中后细胞死亡的路径及微小核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）调节在男女两性方面的不同，由此影响卒中的预后。特别值得一提的是年龄还与性别共同影响预后，有研究认为不同的卒中类型存在性别差异，女性的预期寿命比男性更长、发病的年龄更高，因此绝经后的女性患卒中和卒中预后不良的比例更高，高龄女性相比男性更容易患重症AIS。高龄也是AIS溶栓后发生出血转化和预后不良的危险因素，大于80岁的AIS患者静脉溶栓后死亡率明显升高。

4.2 卒中的严重程度  卒中严重程度对AIS患者不良预后具有最强的预测能力，无论是对AIS的总体预后评分还是静脉溶栓后或介入治疗后的预后评分以及溶栓后SICH的预测均包含卒中严重程度因子。病情越严重其不良预后的发生率越高，病情严重的患者溶栓治疗的效果差，脑梗死后出血转化的发生率高，在发病后的3-4.5h NIHSS评分超过25分不建议溶栓治疗。卒中严重程度可以使用基线NIHSS评分来评估，但有研究强调采用卒中后24h的NIHSS评分作为卒中预后的预测因子有时更为准确，因为卒中发病后病情在不断地变化，一般到24h才趋于稳定。

4.3 发病到治疗的时间窗  发病到治疗的时间窗（onset-to-treatment time）这一指标主要用于AIS溶栓治疗患者的预后评分，时间的延迟代表了脑组织损伤的加重，随着时间的延长静脉溶栓患者发生SICH的概率不断增加。发病后3-4.5h静脉rt-PA溶栓需要更加严格的适应证才能使患者获益，否则发生出血转化的概率增大，继续扩大时间窗到6h则能导致患者SICH及死亡率的显著增加，因此，发病到治疗的时间窗的延长主要作为AIS患者静脉溶栓预后不良的预测指标。

4.4 高血糖  脑梗死后的高血糖是AIS后的垂体-下丘脑-肾上腺轴应激反应的结果还是脑缺血后的糖调节障碍所致目前还有争论，但比较确定的是高血糖可引起自由基的增加、血脑屏障通透性增强、线粒体功能受损、钙离子向细胞内流及细胞毒性水肿等，由此加重脑梗死。比较有趣的是目前在AIS的整体预测中仅ASTRAL和iScore预后评分包含高血糖，高血糖更多地用于AIS溶栓后发生SICH和不良预后的预测，因为多项研究均表明，伴有基线高血糖的AIS患者静脉溶栓后发生预后不良的概率、SICH发生率及死亡率都明显升高。

4.5 其他  影响卒中预后的因素众多，其影响的权重也不尽一致，除了上述影响因子外，其他还包括发病时的血压、ASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT）、卒中前状态、吞咽困难、卒中亚型、体温、意识状态、视野缺损、共病状态、CT上的大脑中动脉征、血小板计数、体重、发病前使用抗血小板药物、心肌梗死、心房颤动及种族等。

影响AIS预后的影响因素非常多，任何一个预测评分模型都不可能包括所有预后影响因子，值得一提的是很多预测模型都没有包括患者卒中前的功能状态和生活社会环境，但是它们对预后是有影响的。理想的预后预测评分模型应该是简单、方便、快捷、准确，事实上每种卒中预后评分都有其长处和局限性，比如ASTRAL评分简单方便，不需要专门的数学公式或网上在线计算器，实用性较高，但其没有纳入影像学资料，影响其预测的准确性，也不适用于溶栓后出血转化的预测。iScore评分更侧重全身因素，如基础性疾病、卒中前自理能力、卒中危险因素、发病机制等，故对年龄和卒中程度相似而基础病情不同的患者，该评分能更有效地判断预后，但该评分涉及的变量多、计算相对复杂，难以在临床上快速方便地应用。在AIS超早期选择适合的预后评分模型评估溶栓的预后和可能的SICH对临床神经科医师迅速决策是否溶栓治疗显得更为重要，THRIVE评分在中国AIS溶栓患者的不良预后、SICH及死亡的预测得到验证。实验室资料和影像资料在预后评分方面不容低估，有条件的单位应尽可能将其纳入以提高预后评分的准确性。作为一个卒中中心，至少应包括分析非增强脑CT资料。随着互联网的推广普及，基层医院使用远程会诊或电话会诊系统可大有作为。值得注意的一点是当使用脑卒中评分预测患者预后不良或近期死亡时，也不能因此撤除对患者的治疗和护理，随着新的有效的治疗方法的应用，原有的卒中预测方法可能变得不准确。

中国卒中杂志  2016年6月第11卷第6期

作者：聂志余（同济大学附属同济医院神经内科）