宫颈筛查作为宫颈癌重要的二级预防手段，目前在各级医院被广泛开展。但面对宫颈筛查的各种结果，很多年轻医生不知如何解读。今天我们就将其总结梳理一下。

目前在我国的宫颈初筛方法主要包括：

① 以高危型人乳头瘤病毒（HPV）检测作为初筛；

② 以细胞学（传统巴氏或液基细胞学）作为初筛；

③ 以 HPV 联合细胞学作为初筛。

01

以高危型 HPV DNA 作为初筛

鉴于高危险 HPV DNA 检测可以筛查出更多的癌前病变和癌症风险人群，且更具有成本效益，包括 ASCCP、ACS 和 WHO 等国际机构已经主张将 HPV DNA 检测作为健康体检人群宫颈癌初筛的首选方法。

中国医师协会于 2022 年底制定的《HPV DNA 检测应用于健康体检人群子宫颈癌初筛的专家共识》也提出了高危型 HPV 可作为健康人群的首选初筛方法。

但值得一提的是，HPV DNA 用于初筛的前提是必须采用国内外权威机构认可的 HPV 检测试剂及检测方法。

根据美国 ACS 的指南，对于 25～65 岁的女性，建议每 5 年进行一次主要 HPV 检测，但必须使用美国 FDA 批准的两种主要 HPV 筛查试剂，其覆盖 14 种 HPV 型别，包括 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。

如使用除此之外的其他 HPV 检测试剂，则需要进行细胞学和 HPV DNA 的联合筛查。

当采用 HPV DNA 进行初筛时，流程如下：

图：根据参考文献 1 制作

总结：

1

HPV 16 或 18（+），转诊阴道镜

2

除 HPV 16 和 18 以外阳性，TCT ≥ ASCUS，转诊阴道镜

3

除 HPV 16 和 18 以外阳性，TCT（-）：1 年后复查

02

宫颈细胞学作为初筛

由于我国地域辽阔、资源分布不均，东西部及城乡之间医疗水平差异显著，宫颈细胞学检测人员技术参差不齐。因此，宫颈细胞学作为初筛可能敏感性不足 (60%～80%)，单纯依靠细胞学容易出现漏诊。

当采用宫颈细胞学进行初筛时，其流程如下：

图：根据参考文献 1 制作

总结：

1

TCT 结果是 ASC-H、LSIL、HSIL：转诊阴道镜

2

TCT 结果是 ASCUS：首选 HPV 分流。

1）HPV（+）：转诊阴道镜

2）HPV（-）：1 年后复查

3

TCT 结果 AGC（非典型腺细胞）：转诊阴道镜，同时注意要进行颈管搔刮，当可疑有子宫内膜癌风险时应做子宫内膜诊刮，取子宫内膜活检送病理学检查。

03

宫颈细胞学联合高危型 HPV DNA 检测筛查

宫颈细胞学联合高危型 HPVDNA 检测是目前我国宫颈筛查的主要方式，其可以显著提高细胞学的敏感性，并具有良好的特异性。

对于联合筛查结果异常者的管理以低级别鳞状上皮内病变（LSIL）和 HPV 阳性的 ASC-US 患者作为转诊阴道镜的标准，采用同等风险同等管理的方案指导临床。

当采用细胞学联合高危型 HPV 检测进行初筛时，其流程如下：

图：根据参考文献 1 制作

总结：

1

以下建议转诊阴道镜：

1）TCT ＞ ASCUS，无论 HPV 结果

2）HPV 16 或 18 阳性, 无论 TCT 结果

3）TCT：ASCUS，HPV（+）

2

以下建议 1 年后复查：

1）HPV（-），TCT：ASCUS

2）TCT 阴性，HPV 除了 16、18 以外阳性

04

2019 ASCCP「基于风险」的筛查建议

2019 ASCCP 提出了基于当前筛查结果和既往病史（包括未知病史）以及既往宫颈病变治疗情况综合评估的风险筛查策略，即使相同的当前筛查结果，根据既往筛查史评估后会有不同的管理建议。

此时，转诊阴道镜的起点不再是 HPV 阳性的 ASC-US、LSIL，而是依据即刻 CIN 3+ 的发生风险。

总体评估原则

根据当前筛查和既往筛查结果，评估即刻和 1 年、3 年、5 年 CIN 3 发生风险：

即刻 CIN 3+ 风险 ≥ 4%，应立即进行阴道镜检查或治疗。

1）如即刻 CIN 3 风险在 60% 以上，建议直接治疗；

2）即刻 CIN 3 风险在 25～59% 之间，可以考虑阴道镜检查或直接治疗，需要患者知情选择；

3）即刻 CIN 3 风险在 25% 以下，建议阴道镜检查。

即刻 CIN3 风险 ＜ 4%，则评估其 5 年内发生 CIN 3+ 风险，以确定筛查是否应在 1 年、3 年或 5 年后进行。

其风险筛查如下图：

图：根据参考文献 2 制作

根据相关的数据显示，

1

HPV 16 阳性，细胞学 HSIL 时，当前 CIN 3 的风险为 60.17%，此时优先推荐快速治疗；

2

HPV 其他型阳性，细胞学 HSIL 时，当前 CIN 3 的风险为 48.86%，推荐进行阴道镜检查或快速治疗；

3

当细胞学 LSIL，HPV16 阳性时，当前 CIN 3 的风险为 11.27%，推荐进行阴道镜检查。

4

而细胞学 LSIL，HPV 其他型阳性时，当前 CIN 3 的风险为 1.05%，小于 4%，此时其 5 年 CIN 3 的风险为 1.96%，＞ 0.55%，此时首选 1 年后复查。

总的来说，由于目前采用的宫颈筛查方式不尽相同，因此，对于宫颈筛查异常结果的解读也有一定差异。目前多数情况下，我们还是采用细胞学联合 HPV 的检测方法，并根据筛查结果决定转诊阴道镜还是继续复查。对于 ASCCP2019 的基于风险的筛查建议，我们还是需要明白该指南是基于美国本土的相关数据制定的，其精细化管理的理念值得我们学习和借鉴，但未必符合我们的国情，具体还需要我们不断的研究和总结。

本文经广东省第二人民医院 欧阳振波 副主任医师审核

作者：张志东

文图：自制

策划：dongdong

题图：站酷海洛

投稿：[email protected]

参考文献：

[1] 赵昀, 魏丽惠.CSCCP 关于中国宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识解读 [J]. 实用妇产科杂志,2018,34(2):101-104.

[2] 李明珠, 赵昀, 李静然, 赵超, 魏丽惠.2019 ASCCP 基于风险的子宫颈癌筛查结果异常的管理共识解读 [J]. 中国妇产科临床杂志,2020,21(4):446-448.DOI:10.13390/j.issn.1672-1861.2020.04.035.

[3] Egemen D, Cheung LC, Chen X, Demarco M, Perkins RB, Kinney W, Poitras N, Befano B, Locke A, Guido RS, Wiser AL, Gage JC, Katki HA, Wentzensen N, Castle PE, Schiffman M, Lorey TS. Risk Estimates Supporting the 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines. J Low Genit Tract Dis. 2020 Apr;24(2):132-143. doi: 10.1097/LGT.0000000000000529. PMID: 32243308; PMCID: PMC7147417.