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结合《脑血管病影像规范化应用中国指南》推荐细则和院内既往案例，肖新广教授首先对急性缺血性脑血管病影像规范化操作流程以及相关病变影像特征进行了细致入微的介绍。在急性缺血性脑卒中（AIS）治疗前的影像学评估中，术者应重点关注患者是否存在梗死灶、是否存在责任血管及其闭塞或狭窄程度、组织窗窗位及是否形成侧支循环这四大方面。在观察影像的同时，术者还应根据对应的评分标准对其缺血程度进行衡量（如ASPECT评分、CBS评分），全面清晰地了解患者的出血缺血风险，继而制定合适的治疗方针。在此，CTA源片较普通的CT更加准确，基于CTA源片的评分结果往往更低，也更接近随访期梗死范围；基于CTA源片的ASPECT评分＞5分则通常与良好预后相关。因此，积极应用CTA有助于提高临床医师对AIS的评估准确性，为患者带来更多获益。

李瑞岩：CAS术中斑块

脱落后急诊取栓病例

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随后，李瑞岩教授分享了院内一例因颈内动脉狭窄支架置入术（CAS）术中斑块脱落而急诊取栓的精彩病例。患者男，73岁，主诉发作性头晕伴视物旋转10余年，加重1周，既往无高血压、糖尿病或吸烟史；在当地医院行头CTA检查后发现颈动脉重度狭窄，为行进一步诊治来到我院，并以“劲动脉重度狭窄”原因收入科室。

术前头核磁、弥散、MRA检查显示该患者颅内血管状况良好，颈部CTA结果显示左侧颈总动脉临近颈内颈外分叉处存在一处重度狭窄，斑块质地较硬；在患者的强烈要求下，最终于该病变处置入10×40 mm支架一枚。然而，在支架置入完毕，回收保护伞时，回收管与支架形成夹角、难以通过支架远端；故回撤回收管，改用5F长单弯导管回收保护伞；保护伞回收后，行造影观察发现，M2段血流缓慢，M2段分叉处存在血栓、造影剂明显滞留；紧急应用4×20 mm Solitaire支架取栓；取栓完成后，造影结果显示M2远端血管血流恢复通畅；患者术后恢复良好。李瑞岩教授指出，该手术中取出的血栓不似新鲜血栓，更像颈动脉病变处脱落的斑块，而出现这一情况的原因很可能是病变血管高度迂曲，如在术前于近端行球囊保护或在回收保护伞时采取预防性措施或许就能够避免该情况的发生。

杨晓笙：取栓“序贯”超早期

去骨瓣减压术治疗重型AIS

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患者血管开通后的预后情况主要取决于三个方面：开通时间长短、侧支循环代偿和开通技术优劣。杨晓笙教授指出，NIHSS评分≥18分、再通时间长、侧支循环差的脑卒中患者死亡率偏高，选择血管再通联合“序贯”超早期去骨瓣减压术（DC）或为此类患者极具前景的一种治疗策略。血管再通可提供直接的脑灌注，超早期DC则能够在第一时间阻止脑水肿的发生及相应的病理损害，降低脑卒中患者急性期的死亡率、血管再通，并可能有助于促进后期的功能恢复。目前，已有大量文献证据对DC治疗恶性脑梗死予以了支持。2014年AHA/ASA 发布的《大脑和小脑梗死伴脑水肿的管理推荐科学声明》明确推荐，对于年龄＜60岁的单侧MCA梗死的患者，若患者发病48小时内使用了药物治疗但神经功能仍然恶化，给予去骨瓣减压术+硬脑膜减张是有效的（Ⅰ，B）。最后，杨晓笙教授结合院内既往病例进行了实例解读，为线上观众全面而直观地展现了脑卒中患者行DC治疗的操作要点和应用价值。

张强：一例基底动脉取栓的思考

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张强教授分享了院内一例基底动脉取栓病例。患者男，64岁，突发意识丧失7小时入院。当地医院静脉溶栓未见好转后送至我院卒中中心，入院时查体结果显示，患者中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0 mm，对光反射迟钝，双侧Babinski征（+），NIHSS评分38分。术前CTA显示，基底动脉尖端显影不良，故行动脉取栓治疗。在减影血管造影（DSA）的辅助下，首先送入NEURO MAX长鞘，随后顺着导引导丝路径将ACE60抽吸导管送至基底动脉尖端并行血栓抽吸，术后DSA显示，基底动脉尖端顺利开通；临近手术结束时，再次DSA发现椎动脉V3显影不良，存在一个动脉瘤。考虑到患者持续昏迷，NIHSS评分过高，且该动脉瘤并无破裂或其他恶化迹象，故决定择期再行处理。然而，术后4小时CT发现造影剂滞留，患者脑组织似乎略有肿胀；术后24h发现患者双侧小脑梗死、存在脑积水，患者仍然意识不清，综合考虑后行去骨瓣+脑室引流术。患者术后病情趋于稳定，脑积水明显好转。

各抒己见·云端畅谈

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王君教授：在血管开通之前，行全面而完整的术前评估具有非常重要的临床意义，患者是否存在低灌注、有无侧支循环、大脑中线是否移位，这些都是决定手术策略的关键性问题。同时，血管夹层部位往往富含新鲜而松软的血栓，极易脱落，术者在术中应选用更为稳妥安全的器械，比如选择更易回收、不易引发血栓脱落的保护伞，尤其针对高度迂曲的病变血管，以免引发不必要的并发症。

李永利教授：针对张教授适才分享的病例，从个人角度来说，该患者的术前CTA结果确实并未显示出椎动脉V3段的异常；依据整体治疗过程猜测，患者V3段或许原本就存在血管夹层病变，因该处血栓脱落而导致了基底动脉尖端栓塞。尽管取栓顺利，但该处夹层并未得到处理，该患者取栓术后出现双侧小脑梗死、脑积水等情况也很可能是因为该处发生二次血栓脱落所引起的。

范进教授：尽管造影数据并不充足，但仍旧依稀可以看出，张教授所分享的病例V3段动脉瘤处确实存在异常，很可能为夹层动脉瘤。术中的取栓操作很好，并无错处，因此该患者预后不良的主要原因应该还是夹层动脉瘤“作祟”。另外，建议术者积极行CT/CTA检查，尽可能全面评估患者症状，避免遗漏关键信息点。

李钊硕教授：神经内科医师行介入治疗时往往会使用保护伞来保护颈动脉，那么我们又该拿什么来“保护”保护伞呢？就如方才李瑞岩教授所分享的病例那般，在多数情况下，一旦开始手术，术者的大部分精力都放在了颈部，在斑块如此细小的情况下，术者的确很有可能会遗漏此类细节。因此，在手术操作过程中，术者还是应当在开通血管的同时，注意及时行多体位造影，不放过任何一处异常点。

吴洪亮：三例脑血管造影并发症的处理

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在大多数医疗中心，造影都是非常简单的手术，然而再简单的手术也可能诱发严重并发症。会议下半场开始，吴洪亮教授首先分享了院内3例血管造影并发症病例（颈动脉夹层、椎动脉栓塞、肾出血），并依次总结教训。针对出现颈动脉夹层的病例，吴教授指出，在主动脉弓上抬明显时，应调整导管头部方向，顺应血管方向前进；导管到位后适度回撤释放张力；张力释放后，回撤导丝应在可视下进行，避免导管前跳刮伤血管壁；松开Y阀观察血流回流情况，如无回流，需适度回撤导管以及调整管头方向。对于并发椎动脉栓塞的病例，吴教授表示，主动脉弓造影时如无法看清近段血管情况，那么在导管到位后，术者需松开Y阀观察血液回流情况，轻柔手推造影剂观察导管前方有无大型不稳定斑块，如有斑块“挡道”，则应调整导管头端位置及方向。

针对最后一例并发肾出血的案例，吴教授谈到，在造影过程中该患者诉称腰痛，然而考虑到患者有腰椎病，术中未予重视，最终诱发肾出血和积液，所幸经过紧急治疗后，患者肾功能恢复正常。在此，吴教授表示，这其实是既往许多专家强调过的一点，即主动脉弓在腹腔内分支较多，术者必须在可视下和指引导丝的引导下推进导管，且速度不可过快，避免最不必要的并发症。术中导丝进入肾动脉时，如头端已有受阻表现，应在回撤导丝后尽快行肾动脉造影，如见肾血管出血，应立即给予栓塞治疗。

李光建：劲动脉慢性闭塞开通1例

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随后，李光建教授对院内既往1例颈动脉慢性闭塞开通的病例进行了详细解读。患者男，55岁，主诉突发言语不清、口眼歪斜、左侧肢体无力18天，高血压病史5年，长期吸烟、饮酒30余年，甘油三酯2.41 mmol/L，总胆固醇5.69 mmol/L。头颅CT提示右侧额顶颞岛叶脑梗死，DSA结果显示右侧颈内动脉起始部闭塞，CT灌注成像提示右侧大脑半球低灌注。综合诊断为脑梗死（右侧额顶颞岛叶）、右侧颈内动脉闭塞及高脂血症，征求家属意见后决定行介入治疗。

术中操作时，选用8F导引导管、5F多功能导管及Plot 50导丝顺向到达病变位置，而后采用小球囊预扩，选用Spider保护伞进行远端保护；随后用大球囊扩张，于闭塞近端置入Wallstent支架一枚；收伞，将导丝送至病变处，置入Apollo支架2枚。术后双源CT提示无出血或造影剂外渗；术后6天CTA和DWI检查结果显示患者血管状态良好；经过一段时间的院内治疗后，患者最终顺利出院。

杨树：慢性闭塞开通急诊取栓

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紧接着，杨树教授同样分享了一例慢性闭塞患者血管开通的案例，然其体征表现及病变特点与上一病例迥然不同。患者男，68岁，主诉左侧肢体乏力半月，吸烟史、甲亢史30余年，半月前发现合并高血压，外院检查结果提示该患者右侧大脑中动脉远端分支显影减少（可能闭塞），且有低灌注情况；约1年前影像学评估曾发现颈内、颈总动脉之间存在重度狭窄，但未予干预。院前检查提示，右侧额叶交界区及到岛叶急性期梗塞；右侧大脑中动脉远端分支显影减少，可能发生闭塞；半卵圆、侧脑室旁存在慢性缺血梗塞病灶。综合评估后判断为慢性闭塞-低灌注脑梗死。

与患者家属充分交流后，最终决定行介入治疗。术中选用微导管+Synchro导丝缓慢行进通过病变位置，随后使用微导管逐步探查发现，患者颈内动脉C1段至颈总动脉段部分明显闭塞；使用2 mm球囊从下往上逐步扩张，再次造影发现血管部分恢复血流；采用FilterWire保护伞进行保护，随后依次使用3 mm、5 mm、6 mm球囊对病变处逐步扩张；扩张完毕后，于颈内动脉串联置入9×40 mm、9×50 mm Wallstent支架各一枚；然而，从造影影像上已可观察到，第二枚支架近末端处存在“发白”影像；使用7 mm球囊后扩，该处“发白”影像消失；收伞后远端栓塞，故于该处置入 6×30 mm Solitaire一枚，并紧急取栓。术后患者恢复良好。

仇靖：颈动脉夹层病例分享

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结合过去几年来的取栓经验，仇靖教授择取其中几例较为经典的颈动脉夹层病例，在本次线上会议期间进行了分享和解读。

病例一：患者男，57岁，因左侧肢体活动不灵活7小时入院，NIHSS评分7分。主动脉造影发现，右侧颈内动脉存在不规则、渐变狭窄，远端尚有血流，考虑为右颈内动脉夹层。左侧颈内动脉向右侧部分代偿供血。初步考虑保守药物治疗，然而回到病房后患者肢体瘫痪加重，再次上台造影发现右颈内动脉完全闭塞，故紧急行介入治疗，置入6×30 mm Solitarie AB支架一枚，血流明显改善；然而造影显示支架内已形成血栓，故给予替罗非班，观察25分钟后发现支架内血栓明显减少；术后患者恢复良好。

病例二：患者女，65岁，因“发作性言语不能及右上肢无力4天”入院，每次发作10分钟可缓解，共发作7次；既往糖尿病史多年，曾行乳腺癌手术。入院诊断为TIA、高血压、糖尿病。外院头部CTA结果提示左侧颈内动脉闭塞、左侧椎动脉开口闭塞。入院后行阿加曲班+常规双抗治疗（ASA+P2Y 12 ），然控制不佳，造影结果显示左侧颈内动脉眼骨段闭塞，左侧后交通开放；后续复查DWI提示分水岭梗死；考虑药物干预无效，故行介入治疗。一月后复查DSA，血管通畅，无TIA发作。

病例三：患者男，55岁，主诉右侧肢体活动不灵活、不能言语，既往高血压病史多年，NIHSS评分16分。术前CT显示大脑中动脉有高密度征，尿激酶溶栓后，造影发现左侧颈内动脉闭塞，造影剂残端滞留；采用5F×125 cm 型Navien导管抽吸但并未抽出血栓，手推造影后诊断为颈动脉夹层；利用Rebar 18微导管分段探查，确认近、远端管腔无明显血栓；6×30 mm Solitaire支架释放后发现血栓逃逸，且夹层较长，单个支架无法完全覆盖入口；回收支架，采用solumbra技术取栓，MCA血管顺利开通；支架取出后无血栓，故考虑逃逸血栓已被血流溶解；随后于远端置入6×30 mm Solitaire支架、近端置入8-6×40 protégé。术后患者恢复良好，认知功能和肌体肢力明显提升。

病例四：患者男，42岁，因言语不能、左侧肢体活动不灵活6小时入院，既往痛风病史、肾结石病史，NIHSS评分9分。院前CT提示，右侧大脑中动脉无显影、有高密度征，右侧颈内动脉呈鼠尾状闭塞。术中造影显示，前交通动脉开放，并未向大脑中动脉代偿，后交通动脉同样开放，但大脑中动脉无显影；于右侧颈内动脉远端取栓后即结束手术；患者语言恢复较好，出院时可下地行走，NIHSS评分1分；出院时头颈CTA提示右颈内重度狭窄，给予长期抗血小板治疗，继续随访观察。

各抒己见·云端畅谈

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周振华教授：造影确实是一个非常简单的操作，但无论是初学者还是经验丰富的术者，均不可小视。吴洪亮教授方才分享的3个病例为线上听课的所有医师都上了很好的一课，处理完美的病例固然令人称道，然而失败病例中往往蕴含了许多临床医师经常会忽略的细节点，分析和探讨失败病例能够引发医师对自身的思考与反省，也更能提升整体手术操作水平。

张士永教授：颈动脉夹层、椎动脉栓塞、肾出血等问题其实是很多医师在接触介入造影技术早期会遇到的问题，吴洪亮教授对出现这三种并发症的三个病例一一进行了详细介绍，并将造影过程中应注意的操作细节以失败案例展示的方式更深刻地传递给了屏幕前的每一位观众，从这一点上来说的确是非常难能可贵。

李冰教授：对于慢性闭塞病变的介入开通，医师在术前应对患者进行全面的检查以确定其是否存在适应证，如是否存在低灌注等临床表现，同时准确评估其病变闭塞长度、闭塞范围、是否存在陈旧性血栓及血栓量，避免在开通血管后出现二次闭塞。在手术操作过程中，最大的难点就是寻找闭塞盲端，在此过程中，术者应根据造影结果仔细判断、谨慎行进导丝，并确保器械始终位于真腔，避免损伤血管、诱发血肿或夹层等并发症。

总 结

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短短几个小时的学术会议在线上专家热烈的交流与讨论中转瞬即逝，来自各个中心的介入病例无论成功与否，都包含着术者弥足珍贵的操作体会与经验，并将神经介入术中的常见操作误区和知识点毫无遗漏地呈现给了屏幕前的每一位聆听课程的医师。千丈之堤，以蝼蚁之穴溃。一台手术的成败往往也会因某个细微之处出现纰漏而“全盘皆输”。希望每一位参加本次线上会议的医师都能有所感悟，并学会积极运用各类影像学手段（如CT/CTA）辅助评估患者状况，尽可能制定准确而全面的治疗策略，同时也期待下一次的云端聚会能够带来更多精彩纷呈的学术看点！返回搜狐，查看更多