米卫东:冠心病患者围术期氧动力学监测及目标管理 |
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我们可以通过容量治疗、呼吸调整及血管活性药物的应用来优化血流动力学(HR、BP、CO、CVP、PAWP、SVV、SVR、Hb),从而改善氧动力参数。 氧输送,指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量: DO2I(ml·min-1·m-2)=CaO2×10×CI,CaO2=1.36×Hb×SaO2。 DO2I正常值为520~700 ml·min-1·m-2,氧输送与CI、Hb、SaO2密切相关。达到理想氧供主要是通过调节容量(前负荷)、后负荷(SVR)、心肌收缩力、心率、血工蛋白浓度、氧饱和度实现。 氧耗量指单位时间组织消耗氧的含量:VO2I(ml·min-1·m-2)=(CaO2-CvO2)×10×CI=1.36×Hb×SvO2。VO2 I 正常值100~180 ml·min-1·m-2,氧耗与CI、Hb、SvO2密切相关。 混合静脉氧饱和度(SvO2)表示氧供(CO、SaO2、Hb)和氧耗(VO2)的差,正常值60~75%,>65%心肺功能正常,50~60%氧储备有限,35~50%氧储备不足。 氧合不足但SvO2升高是由于动静脉血混合,或血流分布异常,或组织中毒性缺氧。分流减少了运送到组织的氧,氧耗受限,氧饱和度与动脉相似,可见于败血症。组织氧化酶功能不全,氧耗减少,但组织处于“氧饥渴”状态,可见于中毒性缺氧或者硝普钠中毒。 中心静脉血氧饱和度(ScvO2)由中心静脉导管测得,反映脑和上半身氧耗,正常值72%。ScvO2受影响较大,不能完全替代SvO2。 2. 冠心病患者围术期管理具体措施 1) 增加心肌氧供措施 a、维持冠脉灌注压:主动脉根部舒张期血压(防止体循环低血压)CO/SVR; b、心室舒张末压力(左右心室):合适的容量(LVEDV、RVEDV); c、心率:心率增快,冠状动脉灌注减低(防止心率过快); d、血氧含量:Hb、氧饱和度、溶解氧浓度(防止贫血、酸中毒); e、降低冠脉张力,避免冠脉痉挛:Poisseuille公式 冠脉血流Q=πr4ΔP/8Lη(r半径,ΔP驱动压,L管长,η黏度),冠脉口径的舒缩,以r的4次方幅度影响冠脉血流量。 术中(隐性)低血压的不良影响有:脑卒中,低血压导致低灌注,引起“分水岭脑梗塞”,术中低血压为术后脑卒中的重要诱发因素;心肌梗死、心肌缺血,MAP较基础值下降20mmHg或更多。 术后心梗或心肌缺血发生率增加,MAP<55mmHg时间延长,术后心梗增加;肾损伤,低血压1~5min,风险增加18%,MAP较基础值下降大于20%时,急性肾损伤风险增加51%; 因此,需积极防控围术期低血压。米卫东教授指出,术中(隐性)低血压可影响术后康复,但对低血压阈值的判断标准及其不一致,并且“理论严重脱离实际”,临床处理应更加积极,宁左勿右。 2) 降低心肌氧耗措施 a、降低心室壁张力:受心室收缩压及舒张末压的影响,避免高血压及室壁僵硬度,提高心肌顺应性,维持合适的心肌收缩力及容量,应用硝酸酯类药物改善心肌舒张功能; b、避免心率增快:应用β受体阻滞剂; c、避免心肌收缩力过强:术前心功能好的病人,应适度地抑制心肌的收缩力。尤其对左主干、冠状动脉病变广泛者,尤其防止浅麻醉; d、维持正常体温。 心肌缺血重在预防,控制目标为: a、维持血压于术前平均压的20%以内; b、平均动脉压>55mmHg; c、平均动脉压与心率的比值>1; d、特别要避免心率增快的同时血压下降。 应注意灌流量不等于灌注压,冠状动脉灌注压=动脉舒张压-左室舒张末压。 3. 冠心病患者围术期血管活性药应用 多巴胺为强心药而非升压药,冠心病患者不主张积极强心治疗,以免增加氧耗,其并不改善胃黏膜pH值,剂量增加弊大于利(>8μg/kg/min)。 应用正性肌力药的指征为:1)PCWP>16mmHg;2)MAP<70mmHg或收缩压<90mmHg;3)CI<2.2L/min/m2;4)SvO2<65%。 血管收缩药主要有去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素。使用硝酸甘油有效性不确定,其围术期治疗指征为:动脉压超过基础压20%; PCWP>16mmHg;PCWP波形上A和V波>20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上;ST段改变大于1mm; 区域性室壁运动异常;急性左或右室功能异常;冠状动脉痉挛。β受体阻滞剂可降低术后死亡率。 围手术期钙离子拮抗剂在ACC/AHA中没有正式建议,可选择性应用。 尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用,预防动脉桥痉挛尼卡地平效果最好,其也是术中、术后严重高血压的治疗首选,血压增高的同时伴心率增快可选用地尔硫卓。 相关公开课视频: (建议在WiFi网络环境下观看!) 第40讲:冠心病人围术期麻醉相关问题与对策 声明 本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。返回搜狐,查看更多 |
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