理论学习与个人观点表述：

前言：如果长期关注我们《叶建明说结节》公众号的朋友们，应该知道我们在病例分析以及个人观点的许多文章中一再呼吁肺小结节首选楔形切除，反对过度段切以及反对浸润性癌就肺叶切除。这一是基于含磨玻璃成分的肺结节相对惰性，发展慢，预后好，不能按传统肺癌来对待；二是临床上多原发肺癌太常见，其中大部分是集中在磨玻璃为表现的早期肺癌中。过于强调按传统肺癌行标准肺叶切除的根治性或彻底性，必然导致第二或第N原发癌后续的处理。所以在总体风险较小，肿瘤惰性的前提下，缩小切除范围、选择合适的干预时机成为重中之重。我也一直在强调：呼吁出台专门针对磨玻璃肺癌的治疗指南，规范目前肺结节诊疗的乱象。所幸近日终于见到了针对2厘米以内肺结节楔形切除的专家共识，至少在一定程度上为此类患者选择楔形切除提供了依据，即使证据级别不如指南。

（一）早在2020年时，我便在微信公众号上发表看法，认为以磨玻璃为表现的早期肺癌不同于传统肺癌，可能是有别于传统肺癌的一类新的疾病：

鉴于临床上与传统肺癌的不同，指出其在致病因素、临床表现、是否手术、药物治疗、基因突变、手术方式等各方面都该抛开传统肺癌的束缚，重新定义！

（二）由于传统肺癌的治疗指南，早期肺癌的标准术式是肺叶切除加淋巴结清扫术。而因肺小结节（许多是含磨玻璃成分的）是肺癌的临床特征有别于传统肺癌，所以许多医生缩小手术范围的尝试，改肺叶切除为肺段切除。但这在我们看来仍然不够：

我们的意见是楔切如果不够，肺段切除也不够；如果肺段切除能根治了的，楔形切除也能达一样的效果，因为区别只在于是否有取到第12组淋巴结送病检，而若段根部淋巴结阳性，本也不能只切肺段，而是要切肺叶的。

（三）我们推崇肺楔形切除，是因为在合适的病例，只要切缘阴性，肯定效果与肺段切除或肺叶切除相当，而手术更简单、风险更低、维护肺功能更好、恢复更快、更容易在基层医院推广：

为什么会这样推荐呢？因为JCOG系列研究以及CALGB140503研究：

研究1：JCOG0201:

意义：直接导致了一定程度绕开术中冰冻切片决定手术，而是从影像学判断肿瘤侵袭性（恶性程度高低），影响手术方式改变，进行撼动早期肺癌肺叶切除的相关研究。

对象：对于≤2 cm且实性肿瘤比率(CTR)≤0.25的肿瘤，诊断非侵袭性腺癌特异性的估计为98.7%。因此，JCOG肺癌研究小组将这种放射学表现定义为影像学非侵袭性肺癌。

结果：研究表明影像学特征可较为准确预测非浸润性腺癌，且当肿瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5时，预后良好，可能可从亚肺叶切除中获益；而实性结节则预后差于混合磨玻璃结节。

研究2：JCOG0804：

意义：在2厘米以内，CTR小于等于0.25的肺结节中确立亚肺叶切除的重要地位。

对象：薄层CT最大肿瘤直径≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。该研究中楔形切除占8成，除非遇到明显异常淋巴结，楔形切除术不要求必须做淋巴结活检。

结果：研究表明对于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切缘保证阴性情况下，近100%的5年无复发生存率。所以对此类病粉推荐亚肺叶切除作为首选术式（包括楔形切除与肺段切除）。

研究3：JCOG0802：

意义：在2厘米以内，CTR大于0.5的肺结节中确立肺段切除的地位。

对象：入组CTR＞0.5（非惰性实性为主肺肿瘤），直径≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC

结果：研究表明中位随访时间为7.3年（根据实际治疗模式或根据研究方案也类似）：5-yOS，肺叶vs肺段为91.1% vs 94.3% ；5-y RFS，肺叶 vs 肺段为87.9% vs 88.0%

结论：肺段切除术组患者总生存优于肺叶切除术组；而两组无复发生存率无明显差异。

研究4：CALGB140503研究：

北京时间2023年02月09日，国际知名期刊《The New England Journal of Medicine》在线发布了一项美国的Ⅲ期随机对照研究CALGB140503研究结果。

这是一项比较肺叶切除和亚肺叶切除治疗早期外周型非小细胞肺癌的多中心、非劣势的Ⅲ期临床试验，该研究纳入2007年6月至2017年3月的临床分期为T1aN0且术中确认淋巴结阴性并接受亚肺叶切除或肺叶切除的697名非小细胞肺癌患者。

最后的结论是：对于肿瘤直径小于或等于2 cm且经病理证实为肺门和纵隔淋巴结阴性的T1aN0M0周围型非小细胞肺癌患者，亚肺叶切除术的生存率不亚于肺叶切除术。无论是解剖肺段切除还是楔形切除，亚肺叶切除都是一种有效的非小细胞肺癌治疗方法。

（四）我们一直以来的呼吁与观念也正是许多国内大咖以及胸外科、肿瘤科医生的关注点之一。近日终于见到了出台针对2厘米以内肺结节楔形切除的专家共识：

出台的背景正是基于前文中我们所说的类似内容，以及我们之前反复拿来举例说明的这几个重磅研究：

首先承认之前的研究存在缺陷，包括入组病例、器械、手术技术以及分层分析方面的因素，从而得出不是非常精确的结论，导致很长时间以内，认为亚肺叶切除是一种妥协性的手术方式。当然我觉得最主要的问题还是疾病谱的变化，以前检出的基本上实性的传统的肺癌，即使临床认为早期的也仍有许多预后不理想。而近些年来大量检出的却是磨玻璃结节为表现的早期肺癌，或者含磨玻璃成分的肺癌，文章中也说，筛查出的大量不大于2厘米的含磨玻璃成分的肺部结节，相当一部分是早期惰性肺癌。正是它们的生物学行为不同于传统肺癌，才有了亚肺叶切除能取得不劣于肺叶切除的这些研究结果。出台共识的最主要依据也是JCOG系列研究以及WJOG4507L等研究。总体意见是：此类结节更适合肺楔形切除术。但目前临床的最主要问题是缺少统一的手术标准及规范，所以迫切需要同质化。这也是出台共识的最主要目的。

共识重要内容展示：

最最重要的就是：小于2厘米且实性占比不大于25%的混合型GGO或纯GGO可选择楔形切除！共识摒弃了术后病理类型的界定，而是以影像学特征来判断哪些病例可以选择楔形切除。这其实与我们之前的观念非常一致：

术中冰冻切片病理为非侵袭性肺部肿瘤，当然就不必行淋巴结清扫或采样。但共识仍有保守的地方，难道浸润性腺癌就一定要淋巴结采样吗？显然也并不一定的。我们之前也有这方面的观念阐述：

此条也非常重要，因为原来的观念中，我们容易认为不能根治了就选择穿刺活检明确以后保守治疗。但在微创手术越来越普及的今天，单孔胸腔镜下肺楔形切除创伤小，恢复快，对肺功能的影响也很小。而由于肿瘤的治疗需要免疫组化、基因检测等提供更多信息，需要更多标本。那么细针穿刺不单容易假阴性，也容易标本量不足以送这些较多项目的检查，从而指导治疗。肺楔形切除相当于做个活检，它不单切除了原发病灶，也取得了足够的标本量，能从容予以相应的化验检查，为后续治疗提供依据。而且对于传统认为不能耐受肺叶切除手术，从而选择立体定向放疗或消融的病人，由于单孔胸腔镜手术的创伤小、恢复快，耐受性较传统开胸手术或肺叶切除手术明显好很多，换单孔胸腔镜下楔形切除其实又是能够耐受的。所以共识也指出了其适应证。这方面我们也是这样的实践的：

多发结节以及多原发癌是更为棘手的问题。目前临床上既有主张“一网打尽”的，也有主张“抓大放小”的。但到底何为优，我一直认为就如之前我们判断磨玻璃肺癌不同于传统肺癌，不能动不动肺叶切除一样，以后也必不可能追求一网打尽！因为致病原因不明，而且能长3、5处，必有长7、8处的潜质在，表象上一网打尽并不可能带来根本上的杜绝再长。共识其实也表达了类似这样的观点。因为它说：原则上以切除高危病灶为主要目标，优势部位的楔形切除是最优选择。当然这里仍会有争议的是何为“高危”？原位癌算不算？微浸润性腺癌算不算？

总结：肺结节太多，多发的也太多，生物学行为不同于传统肺癌，是真的需要专门对待，将它们与传统肺癌区别开来，制定不同的指南来规范诊疗行为。但确实指南的出台与制定更为复杂与慎重，也需要前瞻性研究来证明。在短期内难以达成的情况下，制定并出台专家共识也不失为一种权宜之计。希望在国内专家共识的指引下，有更多合适病灶的结友被施以更加安全、简单、经济、影响更小的肺楔形切除术，而不是被推荐实施所谓高大上的机器人辅助肺叶、肺段切除以及联合亚段切除。将它们真正只用于不适合肺楔形切除的病例中，而不是为了扩大业务量、追求更高的经济效益而过度使用这些技术。当然实性的结节行楔形切除要慎重，如果选择楔切，最好有随访进展缓慢或几无进展的依据，或者术前PET检查确定无明显淋巴结转移。