对于溶栓治疗的操作流程，2019年《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》予以了详细解答（图1）。需要注意的是，临床医师在行溶栓治疗前务必完善筛查工作并及时与患者及其家属签订知情同意书。在STEMI溶栓筛查表中，溶栓适应证筛查共5项，若任何一项为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；同样地，在14项溶栓禁忌证筛查中，若任何一项问题回答为“是”，则终止筛查，不可进行溶栓治疗。此外，疑似感染新冠疫情的STEMI患者应先行流行病学筛查，确认安全后方可正常进行溶栓治疗。

图1. 溶栓治疗的主要操作流程

特异性纤溶酶原激活剂是溶栓策略的首选

溶栓治疗看似简单，在实际执行过程中仍具有一定的难度（尤其是基层医院），与此同时，选用溶通率高、出血风险低、方便使用的溶栓药物对于溶栓的成功至关重要。

回顾溶栓药物发展史，链激酶、尿激酶等药物属于经典的第一代溶栓药物，这类药物特异性较差，溶栓开通率相对较低，且出血发生率较高。于是，在此基础上又衍生得到了特异性更高的重组人尿激酶原、阿替普酶等二代溶栓药物，但这些药物半衰期相对较短，给药亦较为不便。随着新世纪的到来，第三代溶栓药物横空出世，特异性纤溶酶原激活剂替奈普酶（TNK-tPA）、瑞替普酶（rPA）较前几代而言特异性更强、溶栓速度更快，半衰期更长、给药也更为方便，以替奈普酶为例，临床医师只需一次性静推给药，即可在5-10秒内完成溶栓。

对于不同溶栓药物的使用方法及用量，《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》均作了详细阐述（图2）。其中，第二代、第三代特异性纤溶酶原激活剂是溶栓策略的首选，中国基层胸痛中心认证标准（第二版）亦建议“最好备用特异性纤溶酶激活剂”。同时，既往发表于 Lancet 的研究结果显示，替奈普酶较其他药物溶栓效果更佳，是一款相对理想的溶栓药物（图3）。

图2. 溶栓药物临床操作规范

图3. 不同溶栓药物带来的30-35天死亡风险差异

溶栓治疗后处理原则

STEMI患者完成溶栓治疗后，临床医师应在溶栓后60-90分钟内对其溶栓效果进行评估。《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》指出，溶栓治疗成功的标志主要包括：

另外，早期溶栓治疗虽可以提高STEMI再灌注率，但溶栓治疗并非终点，STEMI患者后续还应及时行冠脉造影判断是否恢复TIMI血流3级。溶栓后常规早期冠状动脉造影和必要时实施PCI可以减少再发心肌梗死和再发缺血，并且不增加不良事件的风险（卒中或严重出血）。为此，开展院前溶栓治疗的救护车应在开始溶栓治疗后，尽快就近将患者转运至能实施PPCI的医院（优先选择建立了胸痛中心的PPCI医院）。只有当溶栓后患者生命体征极不稳定，需要进行紧急心肺复苏、预期无法安全转运至PPCI时，才推荐将患者则转运至最近的非PCI医院实施紧急心肺复苏。

总 结

无论是溶栓治疗还是PCI介入或CABG，其最终目的都是改善患者冠脉灌注情况、挽救心肌。因此，在实际操作过程中，临床医师应始终从患者的获益角度进行策略选择，规范完成溶栓操作，确保患者临床获益最大化。

参考文献

1.Gershlick, A. H., Banning, A. P., Myat, A., Verheugt, F. W. A., & Gersh, B. J. (2013). Reperfusion therapy for STEMI: is there still a role for thrombolysis in the era of primary percutaneous coronary intervention? Lancet (London, England), 382(9892), 624–632. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61454-3

2.Pinto, D. S., Frederick, P. D., Chakrabarti, A. K., Kirtane, A. J., Ullman, E., Dejam, A., Miller, D. P., Henry, T. D., Gibson, C. M., & National Registry of Myocardial Infarction Investigators. (2011). Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase. Circulation, 124(23), 2512–2521. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.018549

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