姓名：

性别：

□男

□女

出生日期：

联系电话：

诊疗卡号或住院号：

就诊日期：

1 

这个病带来的经济困难影响了我的自我感受

□极为同意

□同意

□不同意

□极不同意

2 

这个病已经影响了我的工作

□极为同意

□同意

□不同意

□极不同意

3 

我的上级或同事因为我的病而歧视我

□极为同意

□同意

□不同意

□极不同意

4 

这个病带来的经济困难影响了我的人际关系

□极为同意

□同意

□不同意

□极不同意

5 

有些人认为我的工作能力不如以前了

□极为同意

□同意

□不同意

□极不同意

6 

我感觉我不如从前那样受人尊敬了

□极为同意

□同意

□不同意

□极不同意

7 

我觉得自己不是一个健康人了

□极为同意

□同意

□不同意

□极不同意

8 

我感觉别人因担心和我接触（如与我握手或吃我准备的食物）会受到感染

□极为同意

□同意

□不同意

□极不同意

9 

我感觉别人因为我的病而回避我

□极为同意

□同意

□不同意

□极不同意

10 

我感觉有亲属因为我的病而排斥我

□极为同意

□同意

□不同意

□极不同意

11 

我觉得别人认为我生这病应该怪我自己

□极为同意

□同意

□不同意

□极不同意