IgA肾病是世界上最常见的原发性肾小球疾病，中国IgA肾病比例更远高于其他地区，占到原发性肾小球疾病近50%。IgA肾病的治疗除了既往熟知的治疗方法外，近年来众多研究证实，SGLT2抑制剂能延缓包括IgA肾病在内的慢性肾脏病（CKD）的疾病进展。结合中国IgA肾病疾病特征，全国肾病领域专家共同撰写中国首部成人IgA肾病指南——《中国IgA肾病临床实践指南》（征求意见稿），以期为IgA肾病规范化治疗提供指导。中国人民解放军总医院蔡广研教授在12月17日隆重召开的中国医师协会肾脏内科医师分会学术年会上对该指南意见征集稿进行了解读。

　　IgA肾病患者人群庞大临床治疗亟需规范化指导

　　IgA肾病是世界上最常见的原发性肾小球疾病，是CKD的主要原因之一。IgA肾病表现为多样的临床表现和肾损伤，从无症状的镜下血尿到迅速进展的肾小球肾炎（GN）。IgA肾病的预后不佳，高达40%的IgA肾病患者在诊断后20年达到终末期肾病（ESKD）。中国目前暂无批准用于IgA肾病治疗的特异疗法，现有针对大多数患者的治疗方法主要是辅助治疗，包括使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂等治疗方法。由于中国与其他国家在肾小球疾病类型与临床治疗的显著差异，国际指南并不完全适用于中国临床。制定符合中国国情的肾病临床实践指南，将有助于提高IgA肾病的诊疗规范，延缓IgA肾病进展。

　　2020年，国家卫生健康委发布了《肾病专业医疗质量控制指标》，其中涵盖了IgA肾病的5个过程指标和5个结果指标。《中国IgA肾病临床实践指南》（以下简称《指南》）在10个指标的基础上，对IgA肾病规范化治疗进行了重点的阐述。《指南》的撰写工作汇集了全国肾病领域专家，针对IgA肾病诊断、治疗、监测与预后评估等方面进行了讨论，此后指南工作组进行广泛调研，收集临床中的关键问题，结合循证医学证据撰写指南，并进行了多轮审校。近期，在中国医师协会年会上发布了意见征集稿。

　　《指南》共涵盖8项内容，分别对IgA肾病的背景与概述、诊断与鉴别、监测与预后评估、治疗、特殊类型IgA肾病、IgA肾病特殊问题、特殊人群的IgA肾病和IgA肾病治疗展望进行阐述。

　　从循证医学证据到临床实践《指南》全方位解读IgA肾病诊疗

　　IgA肾病监测与预后评估

　　《指南》对lgA肾病监测指标与频率作出推荐，指出lgA肾病患者应每3个月监测1次估算肾小球滤过率（eGFR）和24h尿蛋白定量（U-TP）或尿白蛋白／肌酐比值（UACR）。对于血尿酸（UA）的检测，降尿酸药物治疗时至少每月1次，血尿酸达到目标水平后3个月检测1次。此外，患者还需每天早、晚至少测量2次血压。

　　《指南》推荐用于lgA肾病预后的指标有eGFR、尿蛋白，血压、血尿酸和血红蛋白（Hb）5项基线临床指标，以及平均尿蛋白定量（TA-P）和平均血压（TA-BP）2项随访临床指标，国际IgA肾病预后评分工具可用于预测患者预后。

　　IgA肾病治疗

　　《指南》对IgA肾病的一般治疗给出推荐意见。IgA肾病应首先控制影响疾病进展的危险因素，一旦确诊，应当基于进展风险评估，制订优化支持治疗策略，对存在蛋白尿、高血压、高脂血症和高尿酸血症的患者进行干预。《指南》指出，lgA肾病患者应长期坚持生活方式干预，建议患者限制饮食钠盐摄入、戒烟、控制体重和运动。此外lgA肾病患者还需要至少每半年一次常规营养筛查，以确定是否有蛋白质-能量消耗（PEW），CKD G1-G2期患者建议蛋白摄入量0.8g／（kg·d），CKD G3-G5期患者在临床密切监测情况下，应限制蛋白质摄入。

　　在治疗方面，《指南》根据IgA肾病的预后指标和伴随疾病，进行了详细的药物治疗指导，并分别对RAS阻滞剂、SGLT2抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂及其他药物的临床应用作出推荐。值得指出的是，《指南》指出SGLT2抑制剂可用于降低肾病进展风险（1c,A），降低eGFR下降速率（2a,B），并降低UACR（2a,B），这是SGLT2抑制剂药物治疗首次写入中国IgA成人临床指南。

　　《指南》还对快速进展型、反复肉眼血尿型和表现为肾病综合征的IgA肾病，以及特殊人群（儿童、老年）的治疗方案给出建议，并且针对妊娠、肾移植等IgA肾病特殊问题进行了解答。

　　SGLT2抑制剂延缓IgA肾病疾病进展

　　SGLT2是负责肾脏葡萄糖重吸收的主要转运体，SGLT2抑制剂能够阻断肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，通过尿液排出多余的葡萄糖，降低肾糖阈。目前在临床中已广泛应用于糖尿病的治疗。

　　在CKD领域，SGLT2抑制剂相关临床研究也正在开展之中。DAPA-CKD研究评估了在标准治疗的基础上，加用达格列净对降低2型糖尿病或非糖尿病CKD患者肾脏和心血管风险的作用。这一研究纳入了4304例患者，随机接受达格列净10 mg+标准治疗或安慰剂+标准治疗，研究中IgA肾病患者占总人群的6.3%，患者人数为270例。研究主要终点是eGFR持续下降 ≥50%、终末期肾病和肾病或CV死亡的复合终点 。研究结果显示，达格列净显著降低主要研究终点风险，肾脏特异性复合终点风险显著降低44%，心血管死亡或心衰住院风险降低29%。在IgA肾病患者中，达格列净降低主要终点风险达71%，降低肾脏特异性终点风险达76%，此外研究发现长期使用达格列净可延缓IgA肾病患者的eGFR下降，显著降低IgA肾病患者UACR水平26.3%。达格列净显著降低主要研究终点风险39%

　　达格列净显著降低肾脏特异性复合终点风险，以及心血管死亡或心衰住院风险

　　IgA肾病患者的主要复合终点

　　在安全性方面，既往多项大型研究力证SGLT2抑制剂类药物的良好安全性。基于充足的循证医学证据，美国食品药品监督管理局（FDA）现已批准达格列净用于治疗CKD的适应证。在中国，《中国IgA肾病临床实践指南》已将SGLT2抑制剂纳入推荐，领先于国际指南，我们期待达格列净CKD适应证早日获批，为更多CKD患者带来获益。

　　汪年松 教授

　　上海交通大学附属第六人民医院肾脏科主任

　　博士、主任医师、二级教授、博士生导师

　　上海市领军人才

　　国务院政府特殊津贴专家

　　上海医学会肾脏病分会候任主委

　　上海医院管理协会血液净化分会副会长

　　中华肾脏病学会全国委员

　　中国中西医结合肾病学会常委

　　中国医师协会肾脏病分会常委

　　中国医院管理协会血液净化分会常委

　　世界华人肾脏病学会常委

　　先后主持和参与完成了国家十二五攻关基金

　　国家自然科学基金、卫生部科研基金

　　上海市卫生局重点攻关课题

　　上海市科委重大攻关课题等20余项

　　在核心期刊上已经发表学术论文400余篇

　　其中SCI收录110篇

　　主编专著4部，参编10部

　　获上海市科技进步奖二等奖

　　上海医学科技奖二等奖和中国中西医结合科技一等奖

　　汪年松教授点评

　　IgA肾病作为患病率最高的肾小球疾病，其不良预后值得担忧。寻找更为安全有效的治疗手段仍是肾病领域学者的关注焦点，与此同时，规范化治疗也成为提高IgA肾病治疗效果的核心目标。《中国IgA肾病临床实践指南》聚焦中国IgA肾病患者，包含了更多适合于中国患者的治疗方案，为IgA肾病提供权威指导。IgA肾病的治疗除了既往熟知的治疗方法外，近年来众多SGLT2抑制剂研究证实，SGLT2抑制剂能延缓包括IgA肾病在内的慢性肾脏病的疾病进展。DAPA-CKD研究的亚组分析表明，SGLT2抑制剂达格列净可降低主要终点事件风险达71%，降低肾脏特异性终点风险达76%，且具有良好的安全性。《指南》首次在中国明确了SGLT2抑制剂用于IgA肾病的地位，比肩国际肾病指南，推动了中国IgA肾病治疗的发展。