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撰文丨泰中

病例呈现

65岁老年女性病人，因胸痛入院。

6月前，患者曾有过4天的背部疼痛、左侧脊旁肌肉和右侧腹部疼痛，疼痛随运动和吸气过程加重。

胸片（图1A）提示左肺见毛刺状结节（图1A白色箭头），左肺门影突出。胸部平扫及增强CT（图1B）提示左上肺叶见一直径1.7cm结节，左侧肺门淋巴结增大，T7胸椎见溶骨性改变（直径2.3cm），无肺栓塞征象。

图1A：胸片提示左肺毛刺状结节

图1B：左上肺叶见一直径1.7cm结节，左侧肺门淋巴结增大

患者进一步进行了FDG（18F-氟代脱氧葡萄糖） PET-CT检查（图1C），结果显示除左肺上叶，在纵膈、肺门淋巴结、脊椎多处都出现FDG高亲和性肿块。

图1C：FDG PET-CT：在纵膈、肺门淋巴结、脊椎多处都出现FDG高亲和性肿块

肺部肿块穿刺病理活检提示KRAS突变的肺腺癌，MRI检查排除了颅内转移但进一步确认了胸椎溶骨性改变。

确诊肺腺癌后，患者接受了2周的放疗和4个周期的卡铂和培美曲塞化疗。治疗结束2周后，患者再次行PET-CT检查，结果显示上述高亲和肿块仍然存在且病灶增大。

这之后患者接受了姑息性放疗。两周后患者再次因为背部疼痛入院，CT结果显示左肺上叶肺不张，给予患者放疗、强的松、异丙托溴铵、沙丁胺醇、沙美特罗、氟替卡松对症治疗后患者出院。

祸不单行，两天后，患者再次因呼吸困难难和低氧血症入院。增强CT显示，左肺上叶因气管内阻塞性病灶导致肺不张（图2），再次予患者化疗+对症治疗，并随后加用纳武单抗治疗非小细胞性肺癌。

图2：左肺上叶因气管内阻塞性病灶导致肺不张

三个月后，患者的背部疼痛和呼吸困难症状恶化，出现厌食和咽部疼痛，并于2天后出现左侧胸壁刺痛，疼痛由背部向胸部放射，左侧卧时恶化，舌下含服硝酸甘油不能缓解；体检发现心率121次/分，心前区压痛；心电图报告无缺血性改变（图3）；实验室检查见表1。

表1：实验室检查提示TnT升高，D二聚体升高，其余指标无明显异常。

图3：心电图提示窦律，心率112次/分，心电轴右偏，ST段及T波轻度低平。

患者疾病史包括高脂血症、甲减、胃食管反流、痛风、焦虑症、青光眼，无高血压、糖尿病。

曾因骨质疏松行椎体后凸成形术，尺骨骨折手术，40岁时因子宫内膜异位症行卵巢保留的全子宫切除术，服用药物包括沙美特罗氟替卡松气雾剂、噻托溴铵、拉坦前列素、羟考酮、对乙酰氨基酚、红霉素。

30年吸烟史，每日1.5包；不饮酒。其父曾患冠心病、其母曾患肺癌。

予患者阿托伐他汀降血脂、左氧氟沙星抗感染、美托洛尔控制心率、二氢吗啡酮及吗啡镇痛治疗，并转至心脏中心；超声心动图检查示左心室射血分数（LVEF） 57%，局部心室壁运动减弱，三尖瓣中重度反流，无心包渗出征象，右室结构、功能正常。

我们再来整理一下这位病人的病史。患者为65岁老年女性，在确诊KRAS阳性肺腺癌合并包括纵膈、椎体、肋骨的多发转移灶6个月后出现胸痛，支气管内病灶导致右上肺出现完全性肺不张，并因此进行姑息性放疗以减小病灶，但效果不佳。

她还接受了铂剂和纳武单抗治疗控制癌症进展，近期因胸痛合并TnT升高转至心脏中心接受诊治。

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鉴别诊断一，心肌缺血？

对于胸痛+肌钙蛋白升高的病人，首要排除急性冠脉综合征。

肌钙蛋白升高的最常见原因是心肌损伤，即使是轻度的心肌损伤，心肌细胞也会释放肌钙蛋白入血。患者有冠心病家族史、高脂血症病史、及长期吸烟史多个冠脉疾病高危因素，这些都支持患者冠心病的可能。

值得注意的是，患者曾行卵巢保留的全子宫切除，如果妇科手术使患者提前绝经，可能成为患者的重要心血管疾病高危因素。纵膈的放疗也可能引起心肌损伤，但放疗损伤通常需要较长时间才出现症状，在本例中可暂不考虑。

再来考虑疼痛本身。患者的胸痛持续数天，部位位于左侧胸壁，性质刺痛，疼痛随体位变化，疼痛部位有压痛，且舌下含服甘油三酯不能缓解。

超声心动图显示局部心室壁运动减弱，结合以上表现及心电图，该患者表现不支持心肌缺血诊断。但要排除该诊断，仍需行冠脉造影明确冠脉情况。

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鉴别诊断二，心包炎？

典型的心包炎疼痛是直立时缓解，平卧时加重，患者的情况与之相反。体检也未发现心包异常，超声心动图未见心包积液。心电图未见典型PR段压低和ST段抬高（图4）。无任何证据支持心包炎诊断。

图4：典型的心包炎心电图，多导联ST段抬高+PR段异常（avR导联升高，其余导联压低），可分别提示心室、心房损伤。图自Massimo Imazio, MD, FESC, Acute pericarditis: Clinical presentation and diagnostic evaluation, uptodate 2019.

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鉴别诊断三，心肌炎？

从症状上考虑，心肌炎的症状可能非常多样。患者可能表现为疲劳、劳力性呼吸困难等等心衰症状；也可能表现为胸痛；或出现心律失常、心源性休克、甚至可能以猝死作为心肌炎的临床表现。患者目前的症状是可以被心肌炎解释的，但显然远不足以就此作出诊断。

从病因上考虑，心肌炎的病因也不可谓不多样。多种感染性因素（细菌性、病毒性、寄生虫性）都可以成为心肌炎原发或继发的病因，此外环境因素（酒精、毒物、药物等）、过敏反应（药物过敏、昆虫叮咬、细菌毒素等）和系统性免疫疾病（Wegner’s肉芽肿、炎症性肠病、Kawasaki并、结节病等）也可以成为心肌炎的病因。

啥？这么多病因和临床表现，似乎不能确诊也不能排除，这可咋整？

之前已经提到，要完全排除心肌缺血，仍需行冠脉造影，但恶性肿瘤患者出血风险高，患者的一般情况也较差。第二个选项是进一步完善进心肌炎的检查，但心肌炎的确诊需要心肌活检，患者目前状况不能轻易接受如此侵入性的诊断方法。

第三个选项，维持现状，继续观察。观察患者症状是否自己缓解。

Q:

等待的策略建立在鉴别诊断的基础上，结合患者病史及表现你更倾向于什么诊断呢？下一步你会如何抉择？扫描下方二维码或点击文末阅读原文快速解惑~

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参考文献

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审稿作者：武德崴

责任编辑：彭建萍

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原标题：《反反复复胸痛6个月，90%的医生想不到原因是它》

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