第三节 输入袢及输出袢梗阻 |
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第三节 输入袢及输出袢梗阻
一、急性输入袢梗阻
【概述】
急性输入袢梗阻是指胃手术后早期并发症，多见于结肠前Billroth Ⅱ式输入袢（有学者认为应该包括Roux-en-Y吻合术式和Whipple术式）对胃小弯吻合术后的患者，常在术后24小时内发生，但也可在术后数日发病。梗阻可为部分性或完全性，间歇性或永久性。
【原因】
BillrothⅡ式术后，约1%患者在输入袢接近胃空肠部位发生梗阻，其中结肠前吻合较结肠后吻合多见。结肠前吻合时，由于输入袢留得过长，在穿过空肠输出袢系膜与横结肠系膜之间空隙时嵌在输出的后方而发生绞窄性梗阻；若胃空肠吻合口或十二指肠空肠曲部位成交叉位置，输入袢在后，输出袢在前，如后者系膜入袢肠管，造成输入袢空肠的闭合性梗阻。结肠后吻合者，输入袢可因退缩到横结肠系膜孔，而出现梗阻。
【临床表现】
患者一般表现为绞窄性高位空肠梗阻，突发性上腹部剧烈疼痛，呕吐频繁但量不大，也不含胆汁，呕吐后症状不缓解。上腹部有压痛，甚至可触及可疑包块。病情进展快，不久即出现烦躁、脉快、血压下降等休克表现。呕吐前常有恶心、上腹胀痛，并向背部放射。呕吐后症状随即缓解，直到下次进餐后再发生。体检上腹部有压痛，上腹偏右处有时可触及扩张的输入袢。
【诊断依据】
1.临床表现
BillrothⅡ式术后，突然发生中上腹部剧烈绞痛，中上腹部能触及张力较高且有明显压痛的囊性肿块，呕吐量较少，仅为胃内容物或少量食物残渣等，呕吐不含有胆汁的胃液的要高度怀疑有并发输入袢急性梗阻的可能。
2.实验室检查
对有上述表现的患者应迅速作血常规、B超、血尿淀粉酶、X线和CT等检查。血液浓缩现象明显，白细胞计数升高，血尿淀粉酶增高；B超发现大量液体潴留在输入袢中，肠管内见在皱褶或短鱼刺状小光带，或出现所谓的“双藕状”暗区；中上腹部X线检查见输入袢及十二指肠段扩大的致密影，钡餐提示输入袢不显影，而输出袢通畅显影；胃镜检查只见有输出袢，而没有输入袢；CT提示中上腹部前后径和横径扩大的低密度肿块，诊断急性输入袢梗阻应该成立。但是要与急性胰腺炎、急性胆囊炎和急性化脓性梗阻性胆管炎相鉴别。后几种急腹症没有上述的X线、B超以及CT检查等征象。
【治疗】
急性输入袢梗阻均需要手术治疗，一旦诊断明确，应及早手术。如诊治不及时患者有可能导致生命危险，最终死于中毒性休克、严重的内环境紊乱等并发症。手术的方式应根据具体情况来定。如作输入、输出袢Barun侧-侧吻合；因横结肠和大网膜的压迫所致者应切除大网膜，同时切断Treitz韧带；术中发现输入空肠袢已坏死者应切除部分输入袢空肠，作Roux-en-Y吻合；若输入袢完全坏死，需要将其全部切除，胰管和胆总管Ⅰ期或Ⅱ期吻合再植。
【预防】
1.手术操作要轻柔，避免手法粗暴，减少术后的粘连。
2.避免大团块结扎，对于已有明显缺血坏死的大网膜，尤其是肥厚及炎症明显的大网膜应予以切除，防止大网膜团块压迫产生的输入袢梗阻。
3.吻合时要辨明肠管走行，恰当摆正残胃与空肠的对吻位置和方向，输入袢靠后，输出袢在前。
4.严格执行胃大部切除术的原则，避免输入袢过短或过长。多数学者认为结肠前吻合输入袢的长度以12～20cm为宜。
5.由于输入袢梗阻极易发生在结肠前输入袢对胃小弯的吻合，所以应尽可能作输入袢对胃大弯的吻合，以减少输入袢梗阻发生的几率。
6.近来有人提出在行胃大部切除术BillrothⅡ式吻合的同时行Barun肠肠吻合或行胃空肠Roux-en-Y吻合术，以预防急性输入袢梗阻的发生。
二、急性输出袢梗阻
【概述】
BillrothⅡ式手术早期并发症，临床表现为突发的上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。系胃大部切除术后胃肠吻合口下端输出袢因粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫所致的梗阻。
【原因】
1.胃术后功能性动力排空障碍；
2.输出袢侧吻合口黏膜水肿；
3.输出袢粘连成角；
4.内疝形成；
5.粘连带压迫；
6.其他。
【临床表现】
患者出现上腹部饱胀不适，继而出现呃逆、恶心、频繁呕吐含胆汁的草绿色液体，胃管内引流出大量胃内容物，伴或不伴有低热，无高热、寒战、呕血等其他并发症表现。
【诊断依据】
1.临床表现
胃大部切除术后5～7天，胃肠功能应当恢复正常时，患者出现上腹部饱胀不适，继而出现呃逆、恶心、频繁呕吐草绿色液体，胃管内引流出大量胃内容物，伴或不伴有低热，无高热、寒战、呕血等其他并发症表现或在术后3～4天肛门已正常排气、排便，肠蠕动恢复，拔出胃管后，逐渐进食流质饮食乃至半流质后出现上述症状。
2.体格检查：
体检可见有上腹部轻或中等程度中上腹部压痛，无反跳痛，余腹部未见压痛及反跳痛，胃部振水音阳性，肠鸣音减弱或正常。
3.影像学检查：
口服稀钡剂X线造影检查可见有胃扩张胃潴留，钡剂可通过吻合口，但不能进一步通过输出袢或仅少量通过输出袢。胃镜检查均可见胃肠吻合口处黏膜不同程度肿胀，输入袢则能顺利通过内镜，大部分患者输出袢均可见不同程度狭窄，甚至完全闭塞表现。
【治疗】
1.患者一经诊断为出口梗阻后，立即予以禁饮食，并予以持续胃肠减压、温盐水洗胃、支持疗法及维持水电解质及酸碱平衡等基础治疗，辅以改善胃肠动力药如甲氧氯普胺、多潘立酮等。部分合并有全身情况较差、低蛋白血症者，可适当输注血浆、白蛋白、脂肪乳剂及氨基酸，以改善患者营养情况。
2.予以胃镜检查，明确梗阻部位及梗阻原因，并进一步放置胃空肠引流管至输出袢远端，在上述治疗基础上，加用肠内营养。如不能成功置入胃空肠引流管，则应加强肠外营养的给予，避免出现水电解质、酸碱平衡的紊乱。
3.经上述非手术治疗3～4周仍无效者，则需采用手术治疗。另在肠外营养不能满足机体需要时，手术时机应适当提前。手术方式为采用Braun吻合术（即输入袢、输出袢肠壁侧-侧吻合术）及放置空肠营养管。
【预防】
1.术前及术后应积极纠正贫血、低蛋白血症及高血糖等并发症，以避免术后引起的胃瘫、吻合口水肿等并发症。
2.吻合时要辨明肠管走行，恰当摆正残胃与空肠的对吻位置和方向，输入袢靠后，输出袢在前。
3.胃大部切除术BillrothⅡ式吻合的同时行Barun肠肠吻合或行胃空肠Roux-en-Y吻合术，也是预防急性输出袢梗阻的较为有效的手术方法。
三、慢性输入袢梗阻
【概述】
慢性输入袢梗阻也称输入袢综合征，是输入袢排空至输出袢慢性梗阻。它通常发生于毕Ⅱ胃部分切除时输入袢过长。过长的输入袢易于扭结、扭曲或扭转。梗阻通常是轻度的。肠袢因胆汁和十二指肠液积聚而扩张并引起症状。当腔内压力变成足够高时，迫使积储的分泌液排出残胃，梗阻得以缓解，它的症状是上腹部痛继以喷射式胆汁性呕吐。
【原因】
1.输入袢过短，十二指肠空肠曲被牵拉成锐角，或胃与输入袢吻合的一侧切除位置较高使输入袢在吻合口处形成锐角。
2.输入袢过长、扭曲，甚至穿入输出袢与横结肠之间的间隙形成内疝。
3.吻合口过小、吻合口的胃壁或肠壁内翻过多、吻合口因粘连形成狭窄及吻合口溃疡等。
4.输入袢空肠胃套叠、残胃癌、输入袢肠结石等。
【临床表现】
慢性输入袢梗阻的临床表现与梗阻程度有关，完全性梗阻和不完全性梗阻的临床表现有各自的特点。完全性梗阻的典型症状是：突发上腹剧痛，频繁呕吐少量不含胆汁液体，上腹压痛，甚至可触及有触痛的包块，呕吐后包块不缩小或消失。而不完全性梗阻的典型症状是：上腹胀痛，继而恶心、腹部阵发性绞痛，其后喷射性呕吐大量含胆汁的液体，呕吐后症状立刻缓解，呕吐前可在上腹部触及肿大的肠袢，而呕吐后消失。部分患者可并发阻塞性黄疸或胰腺炎，甚至可因输入袢压力高导致十二指肠残端破裂或十二指肠点状坏死而表现为腹膜炎症状。
【诊断依据】
1.临床表现：
完全性梗阻的典型症状是：突发上腹剧痛，频繁呕吐少量不含胆汁液体，上腹压痛，甚至可触及有触痛的包块，呕吐后包块不缩小或消失。而不完全性梗阻的典型症状是：上腹胀痛，继而恶心、腹部阵发性绞痛，其后喷射性呕吐大量含胆汁的液体，呕吐后症状立刻缓解，呕吐前可在上腹部触及肿大的肠袢，而呕吐后消失。部分患者可并发阻塞性黄疸或胰腺炎，甚至可因输入袢压力高导致十二指肠残端破裂或十二指肠点状坏死而表现为腹膜炎症状。
2.影像学检查：
仅靠X线片无法对扩张的肠管作出正确的判断，胃肠钡餐 X线典型的征象是输入袢不显影，内镜检查常因梗阻而不能插入输入袢。B超和CT，都可显示扩张的输入袢特有的征象：右上腹跨中线的管型液性包块影，位于腹腔动脉与肠系膜动脉之间，内见小气泡影，部分可见扩张的胆管、胰管。
【治疗】
输入袢综合征如不及时治疗，可导致严重水电解质紊乱，甚至输入袢肠管坏死穿孔、急性胆管炎或胰腺炎、十二指肠残端因输入袢压力过高而破裂或十二指肠点状坏死等严重后果。因此，输入袢综合征的诊断一旦明确，应尽早手术治疗。术中详细检查，发生内疝的肠管尽早复位，对因粘连而造成的输入袢梗阻可松解粘连，对已出现十二指肠残端漏者，视局部情况而予以缝合修补或于十二指肠残端内放置引流管。对于输入袢综合征的手术方式，目前多数学者的观点是作Rouxen-Y吻合。
【预防】
输入袢综合征的发生多与手术操作有关，输入袢的长度要恰当，一般认为吻合口至Treitz韧带的长度在12～20cm为宜，术中应根据具体情况来确定吻合口的位置，在吻合前应检查输入袢有无被牵拉成锐角，输入袢是否过长，如发现问题应及时调整。吻合口大小以3～5cm为宜，吻合时要避免胃壁或肠壁过度内翻，使用胃肠吻合器有助于避免过度内翻。输入袢对胃大弯的吻合方式对预防输入袢综合征有一定的帮助。在胃大部切除后即以Roux-en-Y吻合术重建胃肠道或在BillrothⅡ式完成胃-空肠吻合后行Braun吻合可预防包括输入袢综合征在内的多种胃术后并发症。
四、慢性输出袢梗阻
【概述】
因其多由术后内疝引起，有的教材也称之为BillrothⅡ式胃部分切除后内疝。其临床表现如小肠梗阻。梗阻由粘连或内疝所致。
【原因】
1.术后肠粘连：
手术后的肠粘连加上患者的饮食不当，可致远期的输出袢梗阻。
2.内疝的形成：
内疝的凹陷是建立在吻合口后间隙。在结肠前BillrothⅡ式重建后方。BillrothⅡ式重建在后方可形成两个陷凹，即胃空肠吻合口上方或下方，有经验的医生认为施行结肠前胃空肠吻合较好的方式是输入袢必须位于胃的左侧和缝于大弯侧，输出袢离开胃右侧时，能悬挂下垂。
【临床表现】
与急性输出袢表现有所不同，患者一般表现为持续时间较长的由轻到重的高位空肠梗阻症状，可有上腹部疼痛，偶有呕吐，病程后期可呕吐频繁但量不大，也不含胆汁，呕吐后症状不缓解。上腹部有压痛，后期可触及包块。
【诊断依据】
1.临床表现：
胃大部切除术后几年内，患者出现由轻到重的上腹部饱胀不适，继而出现呃逆、恶心、频繁呕吐草绿色液体，后期胃管内引流出大量胃内容物，伴或不伴有低热，无高热、寒战、呕血等高位小肠梗阻的表现。
2.体格检查：
体检可见有上腹部轻或中等程度中上腹部压痛，无反跳痛，余腹部未见压痛及反跳痛，胃部振水音阳性，肠鸣音减弱或正常。
3.影像学检查：
同急性输出袢梗阻表现，口服稀钡剂X线造影检查可见有胃扩张胃潴留，钡剂可通过吻合口，但不能进一步通过输出袢或仅少量通过输出袢。
【治疗】
与治疗小肠梗阻相似，对于临床症状较轻的患者可给予禁饮食、胃肠减压、静脉营养支持等对症处理，如经保守治疗48小时后症状不减轻应积极准备手术治疗。术中多发现为空肠内疝或由于肠粘连引起的输出袢梗阻，多数患者的手术效果较佳。
【预防】
1.术中仔细操作，避免引起肠粘连的动作。
2.吻合时要辨明肠管走行，恰当摆正残胃与空肠的对吻位置和方向，输入袢靠后，输出袢在前。
3.胃大部切除术BillrothⅡ式吻合的同时行Barun肠肠吻合或行胃空肠Roux-en-Y吻合术，也是预防输出袢梗阻的较为有效的手术方法。
4.术中注意将有内疝可能发生的地方给予预防性处理，如闭合无效腔等。
（王磊 刘广伟） |
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