背景

术前心血管风险评估有助于对患者的围术期管理，并帮助医生和患者讨论手术的风险和收益平衡。2022年欧洲心脏病学会指南参照一项关于代谢当量(METs)的双中心前瞻性队列研究发布了IIa B级建议，“根据自我报告爬两层楼梯的能力调整风险评估……”，推荐将自我报告的功能状态纳入术前心血管风险评估并指导心血管系统检查。

本研究是对心血管风险升高的择期非心脏手术的患者进行围手术期心脏风险再评估（MET-REPAIR），这项在150个中心（25个国家）进行的国际前瞻性队列研究主要为了评估自我报告的活动耐受性指标，以预测有心血管疾病风险的非心脏手术患者的主要不良心血管事件（MACE）。研究结果发表在2023年4月的British Journal of Anaesthesia杂志。

方法  

1.研究人群

纳入标准：2017年6月至2020年4月期间接受择期非心脏手术中年龄≥45岁且风险较高（RCRI≥2或NSQIP MICA>1%），或者年龄≥65岁且接受中高风险手术的患者。排除标准：非择期手术（诊断后72小时内）；急性冠脉综合征或难以控制的充血性心力衰竭（CHF），或计划手术后7天内脑梗；门诊手术（不过夜）；因长期疾病无法行走的患者；因接受手术而行动不便的患者不被排除在外；无法完成研究问卷；无法签署知情同意或不愿参与；之前参与过。

2.结局的定义和评估

主要结局是住院MACE，被定义为院内或术后发生心血管死亡、非致命性心搏骤停、急性心肌梗死的并发症，以及脑梗和心力衰竭需要转移到更高的护理单位或导致在ICU或护理的时间延长(≥24h）。次要结局为术后30天的MACE和这些不良事件中的单项。对患者的随访时间从住院至出院或死亡，访视最多达30天，其中148个中心对出院病人进行了30天的随访。

3.研究变量

使用10个项目的问卷来评估自我报告的功能状态并以MET量化是主要的变量。根据日常生活和家庭相关单项活动的MET估计来构建10个问题，在主要分析中，以敏感性为重点，与最高用力水平相对应的问题（回答为“是”，而非像先前问卷中用“否”排除）代表了患者的功能状态。

结果

研究流程图报告了符合条件、纳入和分析的患者数量（图1）；根据所有150个中心的数据对住院MACE进行了分析（在15767名入选患者中，有15406名患者进行了完全随访）。针对30天MACE次要终点的分析基于148个中心的入选患者，这些患者在研究开始时也承诺在出院后进行30天的随访（在15310名入选患者中，有15158名患者进行了30天的完整随访），协方差完全性在99%以上。表1和补充表1报告了基线特征。15406名患者中有274人发生315起住院事件，其中包括123例（0.8%）心脏病死亡，70例（0.45%）心肌梗死，41例（0.27%）非致命性心搏骤停，48例（0.31%）心力衰竭病例需要转移到更高的护理单位或延长ICU/中期护理的住院时间（≥24小时），以及33例（0.21%）脑梗。

图1.流程图.

住院和30天MACE的MET功能状态的调整比值比和95%置信区间（CI）如表2所示。住院MACE（与基线模型相比，P=0.124）的模型ROC AUC为0.745（95%CI：0.714-0.775），这也包括连续METs在内。此外，4 METs时的功能状态二分法与住院和30天MACE独立相关（表2）。根据最大Youden指数得出的最佳截点为5 METs。仅在单因素分析中，功能状态≤5 METs与住院MACE相关（补充表2；表2）。使用自我报告的4METs二分类法模型进行MACE预测的Brier评分为0.012，校准斜率为1.011，截距为0.008。

使用最大极限的功能状态进行敏感性分析也得出了类似的结果（补充图1）。使用RCRI和NSQIP MICA作为基线模型的敏感性分析证实，当分别添加到RCRI（+年龄）和NSQIC MICA时，4个METs的连续性和二分法之间存在独立相关性（补充表8和9）。将METs添加到RCRI（+年龄）评估中提高了预测准确性（P=0.041），但差异有限（ROC AUC 0.687 4MET+RCRI+age[95%CI:0.654-0.720]vs ROC AUC 0.675 RCRI+age[95%CI:0.642-0.709]）（补充表8）。MET的添加并没有显著扩大与NSQIP MICA的区别（ROC AUCNSQIP MICA 0.672[95%CI:0.640-0.705]）（补充表9），而它比原始队列研究更受限。

表1.患者基线资料

注：ASA，美国麻醉医师协会；eGFR，估计肾小球滤过率；MACE，主要不良心血管事件；NSQIP MICA，国家心肌梗死和心脏骤停风险计算器；RCRI，修订心脏风险指数；TIA，短暂性缺血发作 表2.评估功能状态的各种方法结果

注：ROC AUC，受试者手术特征曲线下面积

在不休息的情况下爬上一层或更少楼层（相当于两段楼梯）的能力与住院MACE和30天MACE独立相关（表2）；然而，与仅基于临床风险因素的模型相比，爬楼梯信息并没有显著提高模型的预测准确性（表2）。使用RCRI（年龄）和NSQIP MICA作为基线模型的敏感性分析表明，爬楼梯的次数和MACE之间存在显著的独立关联。当将爬楼梯信息添加到RCRI和年龄中时，提高了准确性（P=0.016），但差异是有限的（ROC AUCfloors+RCRI+age0.691[0.660-0.722]vs ROC AUC 0.675RCRI+age[95%CI:0.642-0.709]）。爬楼梯信息并没有提高NSQIP MICA的识别准确性（补充表8和9）。

结论

与临床风险因素相比对，METs中表达的自我报告功能状态的评估或使用此处评估的其他措施并没有提高对结果预测的准确性。在使用自我报告的功能状态来指导接受非心脏手术患者风险评估的临床决策时需要谨慎。

麻海新知述评

在前面提及的术前活动耐受性评估（ METs）研究中，医生评估的METs（即在非正式访谈中使用主治医生自行提出的问题进行评估）与30天时的未发生全因死亡和心肌梗死以及无全因死亡和心肌损伤的复合并发症独立相关。在本队列研究中，使用正式问卷评估的METs自我报告的功能状态与住院MACE和30天MACE独立相关。这种差异可能是由于使用METs评估的方法不同（医生估计的/非正式的与正式的）、不同的结局、MET-REPAIR人群中更多的并发症（例如12%与24%的CAD），以及不同数量的事件（28/1351 vs 274/15406）。Marsman及其同事在4879名接受非心脏手术的患者的单中心队列中进行了二次分析。虽然结果显示METs与非心脏手术后的心肌损伤、术后MI和全因死亡独立相关，但与RCRI相比，METs的主观功能状态并没有提高预测性。本研究中的敏感性分析表明，与RCRI相比，METs中表达的功能状态提高了预测力。但基于区域合作研究所的模式的预测是有限的；以及在使用研究基线模型的主要分析中，与临床风险因素模型相比，各种METs都没有显著改善模型的预测。

本研究的主要优势包括跨多个国家的多中心设计、大样本的患者群体。但也存在一些局限性。首先，虽然评估时没有主动告知医生问卷的答案，但由于术前评估通常包括对风险分层功能状态的分析，因此存在潜在的选择偏倚。其次，与先前的研究相比，本文报道的术后 MI的事件发生率非常低。这可能是因为结果检测的灵敏度降低，因为术后肌钙蛋白的测量不是强制性的，也未给出心肌损伤的结果。第三，不能排除一些未最终纳入研究的患者的偏倚，没有要求各中心收集哪些排除标准引发了排除的信息。第四，主要终点是主要不良心脏事件的复合结果，在围手术期文献中，复合MACE中包含的成分在各研究中不一致，关于MACE应包括哪些组成部分的专家共识于2020年10月发表（即在MET-REPAIR研究完成招募后）。第五，虽然该研究发现，在截点4分的问卷评估METs与MACE之间存在显著关联，但对代表几个METs并不明确。

总而言之，本研究主要发现了使用 METs来评估的自我报告功能状态与住院MACE和30天的MACE独立相关。但与基于临床风险因素的模型相比，它并没有改善预测的准确性。因此，有限的自我报告功能状态增加了MACE的风险，因为这些信息并没有帮助识别更有可能经历MACE的患者。同样的情况也适用于美国指南认可的在4个METs的截点进行区分的问卷评估功能状态。最近欧洲指南认可的不能爬一层楼（相当于两段楼梯）与住院期间和出院30天的MACE独立相关。然而，这些信息并没有改善对MACE的预测。因此，应谨慎使用自我报告的功能状态来指导因接受非心脏手术患者的风险估计而产生的临床决策。  

编译：冯欣昕

述评：石亚平

原始文献：

Giovanna A Lurati Buse 1, Eckhard Mauermann 2, Daniela Ionescu 3, Wojciech Szczeklik 4, Stefan De Hert 5, Miodrag Filipovic 6, Beatrice Beck-Schimmer 7, Savino Spadaro 8, Purificación Matute 9, Daniel Bolliger 2, Sanem Cakar Turhan 10, Judith van Waes 11, Filipa Lagarto 12, Kassiani Theodoraki 13, Anil Gupta 14, Hans-Jörg Gillmann 15, Luca Guzzetti 16, Katarzyna Kotfis 17, Hinnerk Wulf 18, Jan Larmann 19, Dan Corneci 20, Frederique Chammartin-Basnet 21, Simon J Howell 22; MET: Reevaluation for Perioperative Cardiac Risk investigators. Risk assessment for major adverse cardiovascular events after noncardiac surgery using self-reported functional capacity: international prospective cohort study. Br J Anaesth. 2023 Apr 1;S0007-0912(23)00108-3. doi: 10.1016/j.bja.2023.02.030.       ‍   

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