多发性骨髓瘤一旦确认为复发，启动治疗的时间和治疗选择都极具挑战性，需要考虑患者、疾病和治疗相关因素。

上图中的R-MIC评分，将MM患者分为三组: fit(R-MIC 0-3分)、intermediate-fit(R-MIC 4-6分)和frail(R-MIC 7-9分)。

R-MIC评分中三组患者的PFS和OS差异明显（PFS分别为4.1、1.9、0.9年; OS分别为10.1、4.4、1.2年），其目的是通过个性化和调整治疗策略，避免frail患者过度治疗和fit患者治疗不足。

Frail患者可考虑单药或两药方案，而fit 或intermediate-fit患者则可以接受三药或四药联合方案。

作者建议根据R-MCI评分调整抗MM治疗剂量，如下图

近几十年很多RRMM新药和联合疗法出现，那么对于患者个体来说哪个疗法最优？这个问题正在变得越来越复杂，因此，包括放疗、整形、放射科、肾病、病理和分子诊断等学科专家的跨学科沟通也越来越重要，从而可能达到最先进的抗骨髓瘤治疗，并实现个体化治疗。

如上图，首次复发患者应评估ASCT或新药治疗的可行性，挽救性ASCT是仍适合移植患者（例如，首次ASCT后缓解维持>18个月，最佳是>2-5年；或来那度胺维持的缓解维持>36个月）的可行方案。

根据回顾性研究，再诱导对挽救性ASCT没有生存获益。此外，年轻且fit的高危MM患者，或既往ASCT后早期复发（≤18个月，或来那度胺维持后≤36个月）患者，均可以考虑allo-SCT，但最佳方案是参加临床试验。

对于fit但不适合移植的患者，应考虑包含PI和/或IMiDs和/或单抗的三药方案，且一般应进行替换而非重复。例如，如果一线是硼替佐米+地塞米松为基础但不含来那度胺或达雷妥尤单抗的方案，那么二线建议Rd为基础的方案，如Dara-Rd/carfilzomib (K)-Rd/elotuzumab (Elo)-Rd/ixazomib (I)-Rd/RCd等。对于来那度胺难治患者，则建议Vd、Kd或Pd为基础的方案，包括Dara-Vd / Dara-Kd / isatuximab (Isa)-Kd / VCd / KCd / PVd或venetoclax-Vd 用于t(11;14))等。

对于首次复发的frail患者，两药方案耐受性较好，如Rd用于未使用过来那度胺或敏感患者，或Vd / Kd用于来那度胺难治患者，但需要根据R-MCI评分调整剂量。

参考上图，二线复发或后续复发时最好选择首次复发时为未使用的药物。

EHA/ESMO指南建议，对于来那度胺难治但PI敏感的复发患者可以选择Dara-Vd、 selinexor (S)-Vd 和 Ven-Vd，Ven可用于t(11;14)的MM患者但需要考虑适应症获批情况。

对于来那度胺难治和硼替佐米难治但既往未接受过单抗治疗的MM患者， Dara-Kd、 Isa-Kd、Dara-Pd、Elo-Pd 和 Isa-Pd均为潜在的治疗选择。对于三药难治患者，需要给予新作用机制的抗骨髓瘤药物治疗，包括Melflufen、Selinexor（塞利尼索）、Belantamab-mafodotin、BCMA CAR-T细胞疗法等，参考下图

除了直接治疗多发性骨髓瘤，支持治疗在RRMM的症状缓解中也扮演者重要角色。

多数多发性骨髓瘤患者存在溶骨性病灶，因此，应定期给予双膦酸盐或地诺单抗支持治疗。并且存在骨病灶患者的医疗决策应与放射科医师、整形外科医师和放射肿瘤学专家密切合作。

多发性骨髓瘤的治疗还应包括针对症状的手段，包括适当的止痛药和矫正治疗。如果发生骨质稳定性危害的病理性骨折或骨质溶解，须考虑外科治疗和放疗的多学科会诊。

此外，多数多发性骨髓瘤患者因抗骨髓瘤治疗和免疫抑制导致免疫反应受损，容易发生感染。因此应给予药物预防，以预防肺孢子病、带状疱疹再活化和其他各种感染风险，此外疫苗（包括新冠疫苗）也因确保。

其他支持治疗，根据使用的抗骨髓瘤治疗方案也是必选项，例如IMiDs治疗患者需要预防血栓，或单抗给药前抗过敏等，而对于缺乏功能性抗体导致的频繁复发或严重的感染，可考虑静脉注射多价免疫球蛋白。