2

急性期管理

应将脑出血急性期患者送入卒中单元，给予持续生命体征监测、对症治疗（图2）。

2.1 血压管理

推荐意见：

·对于收缩压超过150mmHg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，将收缩压降至140mmHg是安全的（IIa类推荐，A级证据）；并且可能改善患者的功能预后（IIa类推荐，B级证据）。

·当患者收缩压>220mmHg时，在持续血压监测下积极降压是合理的（IIa类推荐，C级证据）。

·在降压治疗期间应监测血压，避免血压变异性过大（I类推荐，C级证据）。

2.2 血糖管理

推荐意见：

·应当密切监测血糖水平并相应处理，以避免发生高血糖和低血糖，目标是达到正常血糖水平（I类推荐，B级证据）。

2.3 体温管理

推荐意见：

·对脑出血后发热予以治疗可能是合理的（IIa类推荐，C级证据）。

2.4 一般止血治疗

推荐意见：

·脑出血急性期对凝血功能正常的患者常规应用止血药物可能抑制血肿扩大，但对预后的影响尚不明确（IIb类推荐，B级证据）。

·CT点征阳性的患者使用rFVIIa治疗不能阻止血肿扩展并改善其结局（IIb类推荐，A级证据）。

2.5 抗栓药物相关脑出血的止血治疗

推荐意见：

·使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I类推荐，C级证据）。

·对抗血小板药物相关脑出血患者不推荐输注血小板治疗（III类推荐，B级证据）。

·对维生素K拮抗剂（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I类推荐，A级证据），由于PCC相对于FFP并发症较少，能够较快纠正INR，可优先考虑使用PCC（IIa类推荐，B级证据）。rFVIIa也能降低INR，但不能取代所有凝血因子，并可能无法在体内恢复凝血过程，且并未改善非凝血异常脑出血患者临床结局，因此不推荐使用rFVIIa（III类推荐，B级证据）。

·对于服用新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班）的患者，可个体化选用FEIBA，也可以考虑其他如PCC或rFVIIa（IIb类推荐，C级证据）。若2h前服用过以上药物并发生出血时可使用活性炭；服用达比加群的患者可考虑Idarucizumab特异性逆转治疗（I类推荐，A级证据），及血液透析治疗（IIb类推荐，C级证据）。

·对普通肝素相关脑出血，推荐使用鱼精蛋白治疗（IIb类推荐，C级证据）。

·对溶栓药物相关脑出血，可选择凝血因子VII的冷沉淀物和氨甲环酸治疗（IIb类推荐，C级证据）。

·对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，恢复抗栓治疗可能是有益的，但何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（IIa类推荐，B级证据）。

推荐意见：

·推荐多指标联合评估脑出血患者血肿扩大风险，平扫CT上注意观察血肿扩大征象，如果条件允许可完成CTA检查（IIa类推荐，C级证据）。

·脑出血急性期强化降压治疗可以减少血肿扩大或有减少血肿扩大的趋势（IIa类推荐，B级证据）。

2.7 脑血管结构异常相关脑出血的急诊处理

推荐意见：

·对于危及生命的继发性脑出血，可考虑手术治疗。手术清除血肿的同时，应根据挽救患者生命和祛除原发病因的相对风险和获益对治疗策略进行权衡（IIa类推荐，C级证据）。

3

清除血肿的外科治疗

脑出血外科治疗流程见图3。

3.1 微创手术治疗

推荐意见：

·影像引导下血肿抽吸联合注入rt-PA可能是安全和有效的（IIa类推荐，B级证据）。

·影像引导的内镜血肿清除术可能是安全和有效的（IIa类推荐，B级证据）。不同等级的医疗单位可根据本单位具备的医疗设施和经验选择手术方式（IIa类推荐，C级证据）。

·在一些没有影像引导血肿清除技术或条件的单位，对符合适应证的脑出血患者，经过专业技术培训的医师可考虑采用规范的微创穿刺血肿清除术治疗（IIa类推荐，B级证据）。

·对单纯性基底神经节出血（血肿量25-40mL），使用微侵袭抽吸引流术可能是有效的（IIa类推荐，C级证据）。

3.2 脑室血肿治疗

推荐意见：

·对于脑室内出血需要脑室穿刺外引流治疗的患者，脑室注入rt-PA可以降低死亡率，但并不改善功能预后；按照指导方案使用rt-PA是安全的（IIb类推荐，B级证据）。

·内镜治疗脑室内出血的效果尚不明确（IIｂ类推荐，B级证据）。

3.3 开颅手术

推荐意见：

·对昏迷、大血肿致中线移位或颅内压增高的幕上脑出血患者，去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除可能降低患者死亡率（IIb类推荐，C级证据）。早期血肿清除术没有明确的优势（IIb类推荐，A级证据）。对于病情恶化的患者可考虑幕上血肿清除术以挽救生命（IIa类推荐，C级证据）。

·对于幕下（小脑或脑干）的脑出血患者，如伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和（或）脑积水的患者应尽快进行血肿清除术（I类推荐，B级证据）。不推荐单纯使用脑室外引流作为这些患者的初始治疗（III类推荐，C级证据）。

4

脑出血并发症的管理

4.1 颅高压的监测和处理

推荐意见：

·当患者GCS≤8分时可考虑给予颅内压监测，通过使用渗透性药物、抬高头位、过度通气等方式，使颅内压