入院查体：血压 159/70mmHg，两肺呼吸音清，无干、湿性啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿；神经系统：神志模糊，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏，眼球活动自如，无复视，右侧鼻唇沟浅，伸舌不配合，右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌力5级，右侧病理征阳性，颈软，克氏征阴性，NIHSS评分：4分（失语1分+面瘫1分+右上肢1分+右下肢1分）。

术前影像

急诊CT检查：

CT灌注扫描检查：

双侧颈内动脉CTA：

心电图检查：窦性心律

入院后急诊MRI检查:

入院后病情变化：入院后给予依达拉奉右嵌醇脑保护等治疗；患者肢体无力加重，右侧肢体肌力3级，NIHSS评分：6分；

病情进行性加重，出现失语，右侧肢体肌力0级，NIHSS评分：12分，头颅CT复查排查出血后，立即启动桥接动脉取栓。

术前讨论

定位：左侧大脑中动脉。

TOAST分型：大血管（ICAS）。

入院诊断：左侧脑梗死、左侧大脑中动脉重度狭窄、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。

手术预案

大脑中动脉重度狭窄（ICAS）导致急性脑梗死，静脉溶栓后症状仍有进行性加重。拟造影后根据情况行球囊扩张血管成形术+支架置入术。

手术风险

主要为血管夹层、闭塞、开通失败、出血、继发性血栓、支架内再狭窄甚至闭塞。

手术耗材

手术过程

气管插管全身麻醉后，首先用5F 猪尾巴导管Y阀持续高压滴注下行主动脉弓造影，用6FNeuron MAX长鞘，在125cm多功能导管及导丝辅助下，超选进入左侧颈内动脉造影显示左侧大脑中动脉M1段近端闭塞，远端无血流，肝素5000u静脉注射全身肝素化。

主动脉弓造影。

全脑造影。

左侧颈内动脉造影。

6F 125cm 远端通路导管在Rebar18微导管、300cm 0.014" KangFly微导丝辅助下，超选至颈内动脉虹吸段，微导管在微导丝辅助下，穿过闭塞段进入超选左侧大脑中动脉上干远端，微导管造影确认在血管真腔，撤出微导管，再次造影显示远端血管隐约显影，测量大脑中动脉近端血管直径约2.2mm，将SacSpeed 2.0mm×9mm的球囊送至左侧大脑中动脉狭窄端远端，缓慢加压至6kPa，保留30秒后缓慢释放压力，再将球囊后撤至左侧大脑中动脉近端，缓慢加压至6kPa，保留30秒后缓慢释放压力，造影显示右侧大脑中动脉及远端显影，血管再通，替罗非班8ml动脉注射后静脉以8ml/h持续微泵泵入，左侧大脑中动脉M1段远端残留少许狭窄。

微导管造影。

首过效应阳性。

球囊扩张。

同样方法，再次球囊送至狭窄段扩张。

再次球囊扩张。

最后正位造影。

最后侧位造影。

5分钟、10分钟、15分钟造影显示血流维持，大脑中动脉局部少许血栓影，替罗非班5ml动脉注射，20分钟后再次造影显示血流通畅，无明显残留狭窄，撤出远端通路导管，再次经长鞘造影，显示右侧大脑中动脉及大脑前动脉完全显影，血流达TICI3级，结束手术。

围手术期管理

术后替罗非班8ml/h（5mg/100ml）静脉持续泵入维持48小时。替罗非班泵入治疗结束前5小时，患者口服阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg*qd。依达拉奉右嵌醇 30mg*q12静脉、控制血压140-180/80-100mmHg、强化阿托伐他汀钙40mg*qn等治疗。

术后2小时查体，右侧肌力改善达3级；次日患者神志清晰，不完全运动性失语，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力4级，右侧病理征阳性，NIHSS评分：4分。

术后情况

患者术后第一天，复查MRI：

DWI

MRA

术后7天，复查CTA：

患者术后一周，言语清晰，四肢活动正常。神志清晰，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，瞳孔对光反应灵敏，眼球活动自如，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力5级，右侧病理征阳性，颈软，NIHSS评分：0分。

术者体会

02

术者简介

术者：李坷

南阳市第一人民医院

神经介入科

本科毕业于新乡医学院，河南大学医学院硕士，曾在南方医科大学珠江医院进修神经神经介入技术，擅长急性脑梗死介入取栓治疗，在脑动脉支架置入、脑动脉瘤塞、颈动脉支架置入、脑动脉慢闭再通手术等方面经验丰富。

河南省医师协会神经介入分会青年委员，南阳市医学会

神经介入专业委员会委员，南阳市医学会心脑同治委员会委员，南阳市医学会神经精神专业委员会委员。

指导老师：张继中

南阳市第一人民医院

神经介入科主任

主任医师，曾先后到武汉同济医院医院神经内科、南方医科大学附属珠江医院神经外科脑血管介入中心进修学习。现任河南省医师协会神经介入分会委员，河南省卒中学会急诊救治分会委员，南阳神经介入分会副组长，南阳市卒中学会眩晕分会委员，南阳市卒中学会痴呆与认知障碍分会委员会副会长等。

主要专著于急性脑梗死急诊介入取栓，颅内血管狭窄支架置入、脑动脉瘤栓塞等脑血管疾病的治疗。在眩晕，中枢神经系统感染，癫痫等方面也有较深的研究。

病例和治疗过程

基本信息：患者男性，49岁。

主诉：头晕伴双下肢乏力48小时，加重4小时。

现病史：患者无明显诱因突然出现头晕症状，双下肢乏力，站立及行走不稳，言语不清，伴全头闷痛，当时无恶心、呕吐，无意识丧失、肢体抽搐及大小便失禁，为行诊治至当地医院进行头颅磁共振检查：双侧小脑多发新鲜点状梗塞，椎基底动脉显影浅淡，诊断为“急性脑梗死”，给予抗血小板聚集、活血化瘀、对症支持等治疗。

治疗过程中，患者自诉头痛并出现恶心、呕吐的症状，呕吐物为正常胃内容物，头晕持续不缓解，对症治疗稍有好转。4小时后，患者神志转为昏睡状态，四肢肌力变差，饮水呛咳、吞咽困难，为进一步诊治转来我院，门诊以“脑梗死”为诊断收入我科。

既往史：患者既往体健，无高血压、心脏病病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，无食物、药物过敏史，预防接种史：随社会计划免疫接种。

入院查体：患者昏睡状态，言语查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应均灵敏，四肢肌张力正常，肌力查体不合作，疼痛刺激可屈曲，共济运动及感觉系统查体不合作，双侧肢体病理征未引出。NIHSS评分：25分，mRS评分：4分，ASPECT评分：5分。

术前影像

DWI

T1

T2

MRA

术前讨论

诊断：

手术预案

双侧椎动脉、基底动脉闭塞诊断明确，急性脑梗死，充分抗血小板聚集治疗情况下症状进行性加重。拟脑血管造影后根据情况行取栓治疗，必要时球囊扩张+支架置入术。

手术风险

主要为：开通失败、再灌注损伤、出血、支架内急性血栓形成甚至闭塞，术后弥漫性脑肿胀、脑积水、脑疝。

治疗方案

入院后立即给予替罗非班注射液（规格：100ml/5mg） 以6ml/h持续静脉泵入，脱水降颅压，静脉补液保证灌注，维持水、电解质平衡，术前准备处理。

考虑患者较为年轻，且双小脑均存在较大面积梗死，尤其右侧小脑梗塞面积较大，术后出现脑疝、脑积水风险较大，有可能在取栓术后需行后颅窝去骨瓣减压术。充分沟通后待家属理解风险，并同意手术预案后急诊手术治疗。

手术耗材

手术过程

患者取平卧位，全麻成功后常规消毒铺巾，采用Seldinger穿刺法于右侧腹股沟置入8F股动脉鞘，静脉全身肝素化。

猪尾造影导管在泥鳅导丝导引下行主动脉弓造影结果显示：患者为Ⅱ型弓，头臂干、左侧颈总、左侧锁骨下动脉开口及走行正常。

右侧椎动脉显影延迟，颅内段未见显影。

左侧椎动脉未见显影。

基底动脉可见来自颈内动脉系统的不全代偿性供血，显影明显延迟。

换椎动脉造影管分别行右侧椎动脉、右侧颈内动脉、左侧颈内动脉、左侧椎动脉造影显示：右侧椎动脉V3段以远完全闭塞，未见显影，前向血流TICI分级：0级。

左侧颈内动脉可见及其纤细后交通动脉向大脑后动脉、基底动脉不全代偿性供血，基底动脉尖部可见显影，基底动脉下段及小脑前下动脉、小脑后下动脉均未见显影。

左侧椎动脉开口可见残端，残端以远未见显影。

换6F长鞘导管在MPA多功能管及0.035"泥鳅导丝导引下到达右椎动脉V2段，造影显示：右侧椎动脉V3段以远完全闭塞，未见显影，前向血流TICI分级：0级。Catlyst 5中间导管通过长鞘导管到达右椎动脉V3段，ev3 Rebar18微导管在200cm Synchro 14 微导丝导引下通过中间导管穿过血栓到达基底动脉，微导管造影显示基底动脉血流通畅。

使用SolitaireFR6mm×30mm支架进行取栓治疗，取栓同时将中间导管顺推到右侧椎动脉V4段抽吸，取出较多栓子，通过中间导管也抽吸出较多血栓，造影显示右侧椎动脉仍未恢复通畅。

再次进行取栓治疗，取出少量血栓，再次造影显示：右侧椎动脉V4段仍未恢复通畅。

再次将ev3 Rebar 18微导管在200cm Synchro 14 微导丝导引下通过中间导管穿过血栓到达右侧大脑后动脉P1段。

利用交换技术更换300cm Synchro 14 微导丝保留在右侧大脑后动脉P1段撤除微导管，利用交换技术使用冠脉2mm×15mm球囊对右侧椎动脉V4段狭窄处进行扩张，扩张后造影显示：右侧椎动脉V4段仍未恢复通畅。

遂利用交换技术更换XT-27微导管到达基底动脉尖部，通过微导管将 Neuroform EZ 3.5mm×30mm支架释放在右侧椎动脉V4段覆盖狭窄，再次造影显示右椎动脉血流恢复通畅，但支架中段残余狭窄仍较重，最重处70%左右，有支架内血栓形成现象，通过中间导管给予替罗非班注射液 8ml缓慢注入治疗。

替罗非班注入后造影显示支架内血栓较前减少，但局部局限性狭窄仍较重。

使用300cm Synchro 14微导丝成袢通过支架后使用通桥2.5mm×15mm球囊进行支架内后扩张，扩张后造影显示右椎动脉动脉血流及基底动脉血流恢复通畅，右椎动脉支架内血流通畅，残余狭窄10%左右，右椎动脉、基底动脉、双大脑后动脉、双小脑前下动脉、双左椎动脉V4段、双小脑后下动脉及其各级血管分支均血流通畅，显影良好。

围手术期管理

Dyna CT检查未见颅内出血。手术结束，术程顺利，术中患者生命体征平稳。

术后血压控制在120/80mmHg左右，持续替罗非班注射液8ml/h泵入，甘露醇125ml*ivgtt*Q6h，甘油果糖250ml*ivgtt*Q12h，人血白蛋白针10g*ivgtt*Q12h，呋塞米针10mg*iv*Q12h，丁苯射液100ml ivgtt Q12h，依达拉奉注射液30mg*ivgtt*Q12h，艾司奥美拉唑40mg*ivgtt*Q12h。

术后情况

术后第1天：患者昏睡状态转为嗜睡状态，四肢刺激可屈曲，继续禁食、抑酸、静脉营养支持、轻度镇静、持续呼吸机辅助呼吸，控制性降压处理。

头颅CT检查示：小脑肿胀明显，四脑室几乎不显影，继续强力脱水治疗。

术后3天：患者复查头颅CT结果示：小脑水肿仍然很重，但患者神经功能状态逐步好转，继续之前治疗方案，维持内环境稳定。鼻饲饮食，口服阿司匹林肠溶片100mg，氯吡格雷片75mg，逐步停用替罗非班注射液治疗，给予康复治疗。

术后15天：患者神志清，精神好，夜眠一般，大小便无异常，自主呼吸良好，生命体征平稳，经口进食良好，可自行独立行走，头晕症状减轻，四肢肌力V-级，NIHSS评分：3分，mRS评分：1分，治愈出院。

术后1月：患者一般情况良好，无神经功能障碍，生活能自理。

复查颈部血管彩超，结果提示：

术者体会

超过时间窗的后循环梗死患者很难通过CTP检查来明确缺血半暗带的面积，但根据患者症状的进行性加重，以及头颅MRA的判读可推断患者影像症状不匹配存在缺血半暗带。右椎动脉急性闭塞是本次发病的原因，纤细的后交通动脉的不全代偿为患者争取到了更宽的治疗时间窗。

本患者术前T1 、T2、 DWI已提示双小脑大面积梗死，尤其右侧小脑半球梗死面积很大，且患者较为年轻，术后出现大面积脑水肿，脑积水、脑疝风险极高。术前需充分与家属沟通，做好术后开颅去骨瓣减压治疗的预案并征得家属的理解。术中尽可能避免急诊支架置入，但本患者不置入支架情况下血流难以维持，因此只能支架置入，术后持续静脉泵入替罗非班治疗，以备在需要开颅手术时能够及时停用，不影响手术时机。

替罗非班注射液在溶解新形成的血栓方面有很好的疗效。术中急性支架内血栓时，动脉及时应用能够很好的溶解血栓。

急诊颅内支架置入时最好选用闭环支架，开环支架会增加支架内后扩张时的难度及风险，本例患者因为是急诊处理，手边备用支架只有开环支架，因此只能使用开环支架。支架植入后若存在残余狭窄较重需进行后扩张以使支架更好的贴壁，扩张前微导丝通过支架时要成攀通过，且进行多角度透视以确保微导丝是从支架内通过的，然后才能进行球囊支架内后扩张。

往期回顾：

第189期：动脉瘤型蛛网膜下腔出血合并颈动脉重度狭窄的一期急诊介入治疗

第188期：特殊方法栓塞远端小血管动脉瘤

第186期：支架辅助栓塞+电凝治疗多发脑动脉瘤

第185期：支架辅助弹簧圈栓塞颅内多发动脉瘤

第184期：T型支架辅助弹簧圈栓塞前交通宽颈动脉瘤

「以上所有观点仅代表讨论嘉宾个人观点，且仅作为展示所用，不可作为任何学术依据所用。」返回搜狐，查看更多