中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2020版）

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组，国家老年疾病临床医学研究中心（宣武医院），国家老年麻醉联盟（NAGA）

老年患者术前评估与准备

一、总体评估与准备

老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉；在条件允许的情况下，尽可能提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。

除对老年人进行常规的器官功能和ASA分级评估外，还应注意老年综合征对手术风险的影响。老年状态全面评估（The Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）通常是由老年医学科为主的多学科，对老年人的合并症、功能、心理和社会学特点进行的多方位的评估。其中，老年人的认知（cognition）、功能（function）、营养（nutrition）及衰弱（frailty）状态等情况，都与围术期不良事件发生率明显相关，逐渐成为老年人术前评估的一部分，尤其适用于复杂手术前的评估（见表1）。

必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应术前准备。需要指出的是，老年人手术的目的不仅是延长生命，而应更加关注对老年人术后功能和独立生活能力的保护。

表1 老年患者术前评估项目[1,2]

项目

评估方法

认知功能

痴呆

用简易智力状态评估量表（Mini-Cog）进行筛查（表3），如果阳性，则继续用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估

谵妄

1） 在手术前明确易感因素和诱发因素（表4）

2） 意识错乱评估方法（CAM）

抑郁

老年人抑郁量表（表5）

功能状态

1） 日常生活活动量表（ADLs，表6）

2） 日常工具性活动量表（IADLs，表7）

营养状态

1） 微型营养评估量表（MNA）（表8）

2） 六个月内意外减重超过10%至15%

3） 体重指数60岁

ASA≥Ⅱ

充血性心衰

慢性肺部疾病

功能依赖

一般的

风险因素

神志感觉异常

体重下降

吸烟

饮酒

胸部检查结果异常

手术

相关因素

手术部位

主动脉瘤修复

神经外科手术

腹部手术（上腹部）

头颈部手术

胸腔手术

血管手术

手术时间

＞3h

急诊手术

全身麻醉

输血

检验检查

白蛋白

＜35 g/L

BUN水平

＞21 mg/dL

胸片异常

表20  Arozullah术后呼吸衰竭预测评分[17]

预测因子

分值

腹主动脉瘤手术

27

胸科手术

21

神经外科、上腹部、外周血管手术

14

颈部手术

11

急诊手术

11

白蛋白10.7mmol/L

8

部分或完全的依赖性功能状态

7

COPD病史

6

年龄≥70岁

6

年龄60岁~69岁

4

手术时间>180 min

10

对术前合并COPD或哮喘的患者，应仔细询问疾病类型、持续时间、治疗情况等。如患者处于急性呼吸系统感染期，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1～2周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的患者，术后并发症发生率可较无感染者高4倍。对合并严重肺部疾病的老年患者，术前应做肺功能和血气分析检查。

若FEV1≤600mL、FEV1%≤50%、FRV1≤27%正常值、 VC≤1700 mL、FEV1/VC≤32%~58%、PaO2≤60mmHg或呼气高峰流量(PEFR)≤82 L/min，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难风险，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。正常老年人氧分压：PaO2=104.2－0.27×年龄(mmHg)，故应正确认识老年患者的PaO2、SpO2水平，尤其逾80岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。

老年人术前采用戒烟、运动等积极的肺保护策略，可减少术后肺部并发症[19]。戒烟至少4周可减少术后肺部并发症，戒烟3～4周可减少伤口愈合相关并发症。尽管长期戒烟似乎带来更大益处，但新的证据显示术前任一时间戒烟都会带来益处。患者术前在家中、病房或康复训练中心都可实施提高呼吸肌力和运动耐力的训练，包括腹式呼吸、深呼气、有氧耐力训练等[20]。运动可改善吸气肌的耐力、功能活动性，减少术后疼痛评分和焦虑并改善生活质量。术前有肺部疾患的患者还可采用强化胸部物理治疗，包括体位引流、背部叩击、振动疗法。积极的理疗，有利于患者康复。

【推荐意见】

1.急性呼吸系统感染，建议择期手术推迟到完全治愈1～2周后。

2.对术前慢性呼吸系统疾病患者应当仔细询问疾病史，根据肺功能和血气分析评估术后呼吸功能衰竭的发生风险。

3.提倡术前采用药物及戒烟、加强营养支持、进行强化吸气肌肉功能等非药物治疗改善肺功能，减少术后肺部并发症。

五、肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估

老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低。肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害。慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血机制异常，其与合并胃肠功能异常引起维生素K吸收不全，致肝脏合成II、VII、IX、X因子不足有关，术前必须重视。

有关肝功能损害程度，可采用Child-Pugh分级标准（见表23）[21]加以评定，按该表计算累计分：A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。A级手术危险度小，预后最好，B级手术危险度中等，C级手术危险度大，预后最差。因血浆白蛋白水平对药效动力学、药代动力学、胶体渗透压存在较大影响，应严格执行中大型手术术前低蛋白纠正标准，降低围术期并发症的发生。

表23 Child-Pugh分级标准[21]

临床生化指标

1分

2分

3分

肝性脑病（级）

无

1~2

3~4

腹水 

无

轻度

中重度      

总胆红素（umol/L）

51

白蛋白（g/L）

>35

28~35