压疮危险评估量：该怎么选择？ |
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压疮危险评估量：该怎么选择？
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压疮危险评估量表是用于评价个体发生压疮风险的工具，它能帮助临床工作者更准确地预测患者发生压疮的危险度。本文总结三种评分量表供大家学习参考。 Braden压疮评估量 Braden 评估表由美国学者Bergestrom在 1987 年公布，一直是临床上使用最广泛的普适性压疮评估量表。 包括6个危险因素：感知觉、湿度、移动力、活动力、营养状况、摩擦力和剪切力。不同危险因素分别使用3级或4级Likert评分。 但在实际应用中国内有文献报道在手术中使用Braden 评估表预测效果均比其他量表差，所以 不推荐在于术中使用 Braden 评估表。 项目 评分标准 感觉（对压力导致的不适感觉的反应能力） 完全受损1分 非常受损2分 轻微受损3分 无受损4分 由于知觉减退或使用镇静剂而对疼痛刺激无反应；或大部分体表对疼痛感觉能力受损。 仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适；或身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力。 对言语指令有反应，但不是总能表达不适；需要翻身或1~2个肢体有感觉障碍，感觉疼痛或不适的能力受限。 对言语指令反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力不受限。 湿度（皮肤潮湿的程度） 持续潮湿1分 经常潮湿2分 偶尔潮湿3分 很少潮湿4分 皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时都能发现潮湿。 皮肤经常但不是始终潮湿，每班需更换床单。 皮肤偶尔潮湿，每天需更换一次床单。 皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。 活动（身体的活动程度） 卧床1分 坐位2分 偶尔行走3分 经常行走4分 限制卧床 不能行走或行走严重受限；不能负荷自身重量；必须借助椅子或轮椅。 白天可短距离行走，伴或不伴辅助，大部分时间需卧床或坐轮椅活动。 每天至少可在室外行走 2 次，在室内2小时活动一次。 移动（改变和控制体位的能力） 完全不自主1分 非常受限2分 轻微受限3分 不受限4分 没有辅助身体或肢体不能够改变位置。 可偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或大幅度改变。 可独立、经常或轻微改变身体或肢体位置。 没有辅助可以经常进行大的身体或肢体位置改变。 营养（日常进食方式） 非常缺乏 1 分 可能缺乏 2 分 充足 3 分 营养丰富 4 分 从未吃过完整的一餐；每餐很少吃完 1/3 的食物；每天吃两餐，且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入；缺少液体摄入；不能进食水或食物；禁食或进食全流或静脉输液 5 天以上。 很少吃完一餐，通常每餐只能吃完 1/2 的食物；蛋白质摄入仅是每日三餐中的肉或奶制品；偶尔进食；或进食少于需要量的流食或管饲。 每餐能吃完大多数食物；每日吃四餐含肉或奶制品食物；偶尔会拒吃一餐，但通常会进食；行管饲或胃肠外营养，能够提供大部分的营养需要。 吃完每餐食物；从不拒吃任何一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶尔在两餐之间加餐；不需要额外补充营养。 摩擦力和剪切力 有问题1分 潜在的问题2分 无明显问题3分 评分标准：严重危险：≤9分；高度危险：10分～12分；中度危险：13分～14分；轻度危险：15分～18分 Norton压疮评估量表 Norton评分表由法国学者Norton于1964年研制后经过两次修订形成现今常用的Norton评分表，评估5个危险因素：身体状况、精神状况、活动力、移动力、 失禁情况。 但是和其他的普适性量表相比其预测能力较差，在病房的使用效果并不理想因此 不作为病房使用的首选。该评分表在 ICU 应用的报道较少，但 在手术中应用表现尚佳。 条目 1分 2分 3分 4分 一般身体状况 病情严重 病情不稳 病情稳定、营养中等 病情稳定、营养良好 神志 完全无反应 偶尔定向障碍 运动减少、呼叫有应 定向力好 活动度 不能下床 能坐 行走协助 自如、无需辅助 移动度 无法改变 协助活动 稍需扶助 自行走动 失禁 二便均失禁 3~ 6次/天 1~ 2次/天 二便自控 评分标准：总分介于5～20分，≤14分为有发生压疮的危险，≤12分为高度风险，≤8分为极度危险， 随着总分分值的降低，发生压疮的危险性也相应增加。 展开全文 Waterlow压疮评估量表 Waterlow评分表是由英国一所医院在 1984 年在norton评分表基础上研制,该评分表包括:性别、年龄、体形、皮肤类型、大小便情况、运动能力、食欲、神经功能障碍、营养缺乏及全身情况、手术、药物治疗 11 个评分项。 Waterlow评分表比 Norton 评分表 评估内容更加全面，预测效果也得到很多人的验证，特别是在老年长期卧床患者中有很好的应用效果。 Walerlow 评分表的评估内容中包含了手术的因素。虽然国内外均有其应用的文献报道，但尚未有证据充分证实 Walerlow 量表对于手术患者的信度和效度，且该评估表条目众多，评估耗时长，对评估者的专业知识要求较高，不同护士的测评结果可能不一致，所以推荐其应用于病房或养老机构， 不建议应用于围手术期的老年患者中。
来源：节选自发表在《护理管理杂志》2019年4月第19卷4期的文章《国内压疮评估量表的应用进展》 加群： 各种专科护理微信群，赶紧加入 投稿： 欢迎护士相关的原创稿件投稿 视频号： 护理干货和大咖直播 关注 ：按护士科室分类的微信公众号 返回搜狐，查看更多 责任编辑： |
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