免疫分型：可见 1.21% 髓系原始细胞，有核红细胞相对比例明显增多。

基因检查：CALR 阳性，JAK2-V617F 阴性，BCR-ABL 阴性，MPL W515 阴性。

2. 入院诊断

原发性骨髓纤维化

IPSS：3 分 高危

DIPSS：4 分 中危-2

DIPSS-Plus：2 分 中危-2

No.2

病史回顾

1. 诊疗经过

2017 年 12 月至 2019 年 9 月予以羟基脲、干扰素、沙利度胺、阿司匹林治疗，间断输注红细胞改善贫血症状。

2019 年 11 月患者因贫血就诊，血常规：Hb 46 g/L, WBC 12.6×10 9 /L, PLT 486×10 9 /L。铁蛋白 688.9 ug/l，乳酸脱氢酶 630 U/L。下肢血管超声：双侧小腿大隐静脉曲张。腹部超声：重度脾大，少量腹水。腹部 CT：肝大，脾大，肝门静脉及脾静脉扩张，左肾受压移位，肝内门脉区多发类圆形强化稍低区，腹腔少量积液，双侧少量胸腔积液。外周血：可见中晚幼粒细胞，形态大致正常，成熟红大小形态大致正常，可见有核红细胞；血小板成堆分布，网织红 4.2%。骨髓象：骨髓有核细胞增生低下。

基因突变：CALR-Exon9 阳性，JAK2-V617F 阴性，BCR-ABL（p190，p210，p230）阴性，MPL-Exon10 阴性。修正诊断为：原发性骨髓纤维化（IPSS：3 分 高危DIPSS：3 分 中危-2，DIPSS-Plus：2 分 中危-2），免疫性溶血性贫血？慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流，肝右后叶上段近包膜富血供结节待查，2 型糖尿病，双侧小腿大隐静脉曲张。

给予泼尼松 30 mg/d，沙利度胺 50 mg/d，羟基脲 1 片/d，干扰素隔日一次，维生素 E1 片，3 次/d，阿司匹林 100 mg/d，奥美拉唑、骨化三醇、钙片。

2020 年 2 月 11 d 给予芦可替尼 20 mg bid，阿司匹林 100 mg/d，泼尼松减量，停用沙利度胺、干扰素 。2020 年 5 月给予 EPO 5000 IU ih ，泼尼松 30 mg/d口服。

2. 治疗转归

最后一次随访至 2020 年 8 月 4 日，患者血象维持稳定，脾脏较前稍有缩小，但乳酸脱氢酶呈上升趋势。

那么，回顾病例，原发性骨髓纤维化如何诊断？芦可替尼治疗骨髓纤维化有何临床获益？如何评估原发性骨髓纤维化治疗效果？听听专家们怎么说。

No.3

我的说说

专家介绍

林艳娟

福建协和血液科 主任医师

【林艳娟说病例】

通过复习该病例，一例 54 岁女性原发性骨髓纤维化的诊疗过程，了解其诊疗过程存在的问题：第一，患者治疗后脾脏未见明显缩小，治疗时间不够长或病情有变化？是否存在疾病的进展或合并其他疾病？第二，患者乳酸脱氢酶进行性升高，贫血加重，病情有变化？应进行如下检测寻找原因予以相应处理：

1.复查骨髓看原始细胞比例，纤维化程度以判别是否疾病进展。

2.检测外周血常规+分类+网状红细胞计数+红细胞形态，肝肾功能，游离血红蛋白免疫相关指标以判别红细胞是否被破坏和破坏程度。

3.叶酸+维生素 B12+铁蛋白及铁代谢检测以鉴别是否存在营养性贫血或铁过载。

4.贫血，排除其他原因，如果为芦可替尼治疗所致，可联合 EPO，十一酸睾酮胶丸帮助造血。

5.因患者有 2 型糖尿病，强的松是否使用及用量调整。

专家介绍

赵谢兰

中南大学湘雅医院血液科 主任医师

【赵谢兰说病例】

患者 54 岁女性，2017 年 11 月因 「疲劳，左上腹不适 」就诊，脾肋下 6 cm，血红蛋白 78 g/l，血小板 448×10 9 /L，纤维网状染色+++，CALR 基因突变，诊断为原发性骨髓纤维化，IPSS 评分 3 分 高危，DIPSS 评分 4 分 中危-2，DIPSS-Plus 评分 2 分 中危-2。给予羟基脲、干扰素、沙利度胺方案治疗，间断输注红细胞。但患者治疗效果不佳，乏力逐渐加重，血红蛋白逐渐减低。

2019 年 10 月因贫血再次就诊，血红蛋白 46 g/l，合并 2 型糖尿病，双下肢大隐静脉曲张，非萎缩性胃炎等，给予芦可替尼 20 mg bid，同时给予阿司匹林、碳酸氢钠、波尼松、EPO 等治疗。 芦可替尼为 JAK 信号通路抑制剂，但是无论是否存在 JAK2 基因突变，芦可替尼均有临床获益，一缩小脾脏，二改善症状，三改善生存，四改善骨髓的病理。疗效评估方面，从脾脏大小看，3 个月后患者脾脏肋间没有明显缩小，超声下长径有 2 cm 左右缩小；从血象来看，6 个月治疗过程中，患者血红蛋白在没有输血的情况下维持在 70 g/l 左右，血小板波动在 600~700×10 9 /l，血象较稳定，没有再提到疲劳，左上腹不适这些症状。因此患者通过芦可替尼治疗有临床获益。文中提出该患者后期是否继续芦可替尼治疗？我认为患者没有停用芦可替尼的指证，后期继续使用芦可替尼，可能会取得更大获益，包括脾脏缩小、症状缓解等。如果患者没有异基因造血干细胞移植的条件，建议继续使用芦可替尼治疗，同时加上对症支持的治疗。

专家介绍

许贞书

福建医科大学附属协和医院血液内科 主任医师

【许贞书说病例】

患者 2017 年 11 月发病，骨髓活检网状纤维+++，CALR 基因突变，排除其他克隆性疾病，同时伴有贫血、脾大、乳酸脱氢酶升高，符合原发性骨髓纤维化诊断。预后积分系统 IPSS 高危，DIPSS 中危-2。采用干扰素、沙利度胺、间断输血治疗，患者病情有一定程度的控制。两年后患者血红蛋白降至 46 g/l，临床症状加重，开始联合芦可替尼治疗。芦可替尼是针对 MPN 发病机制的创新药物，能够抑制 JAK 信号通路，而且不受 JAK2-V617F 突变影响。

患者应用芦可替尼后，症状有所改善，血红蛋白逐渐回升，并脱离输血，脾脏稍有缩小，属于临床改善状态。MF 疗效评价，一般包括血液学改变、脾脏大小改变等，脾脏大小改变是根据体格检查评估，如果采用影像学的评估，应评估脾脏的容积改变。患者脾脏缩小不明显，反而乳酸脱氢酶进行性增高，是不是疾病进展？乳酸脱氢酶对骨髓纤维化的诊断有一定价值，但不作为疗效评价指标。研究证实芦可替尼治疗 12 个月左右只有一半的患者能够脾脏缩小 35% 以上。该患者经过 6 个月治疗，脾脏有轻微缩小，不能说明病情无效或者疾病进展。

本资料仅供医疗卫生专业人士个人学术参考，请勿分发或转发。

头图来源：站酷海洛

内容审核：刘晔、张君

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